妊娠期高血壓疾病剖宮產的全身麻醉

周延梅

妊娠期高血壓疾病剖宮產的全身麻醉

周延梅

目的 探討妊娠期高血壓疾病剖宮產的全身麻醉管理分析。方法 對妊娠期高血壓疾病剖宮產患者行全身麻醉管理資料進行分析。結果 患者生命體征基本平穩 , 無麻醉意外發生。結論 剖宮產手術對肌松和麻醉深度要求都不高 , 但臨床上仍需要一定的麻醉深度以防術中知曉的發生。全身麻醉下行剖宮產術有鎮痛、舒適性好的優點 , 而且也不存在連續硬膜外麻醉中低血壓的危險 , 但畢竟危險性大。

妊娠期高血壓患者；剖宮產；全身麻醉

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病 , 在孕婦中的發生率為 9%～14%, 該病嚴重影響母嬰健康 , 是孕產婦和圍生兒發病率和死亡率的主要原因。緊急剖宮產無充足時間實施椎管內阻滯 , 或有禁忌證 (如凝血障礙、患者拒絕、脊柱畸形等)或嚴重抽搐、昏迷、胎盤早剝大出血、急性胎兒宮內窘迫等需迅速娩出胎兒時 , 可考慮選擇全身麻醉［1］。在本院2012 年 6 月 ～2013 年 12 月期間行全身麻醉的妊娠期高血壓孕婦剖宮產手術共16例現將體會報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 妊娠期高血壓產婦行剖宮產全身麻醉 16例 , 年齡 26~36 歲 , 平均年齡 28 歲 , 體重 65~81 kg, 平均體重 72 kg, 孕周 31~41 周 , 平均孕周 36 周。

1. 2 方法

1. 2. 1 麻醉前準備 硫酸鎂是子癇前期產科治療的常用藥 ,可緩解血管痙攣狀態 , 使骨骼肌松弛 , 改善氧代謝。麻醉前應注意檢查患者膝反射、心率和心電圖 , 有無房室傳導阻滯 ,以判斷是否有鎂離子中毒表現。一旦出現中毒反應 , 可靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣 10 ml, 因鈣離子與鎂離子可競爭神經細胞上的受體 , 從而阻斷鎂離子的作用。

1. 2. 2 全身麻醉 全麻時患者平臥右側臀部墊一小枕抬高15~30°將子宮推向左側 , 以免發生或減輕仰臥位低血壓綜合征。為避免返流誤吸 , 術前口服 0.3% 的枸櫞酸鈉 30 ml和西咪替丁 150 mg。選用快速誘導壓迫環狀軟骨氣管插管 , 硫賁妥鈉劑量限于 4 mg/kg, 用 N2O:O2(1:1)加 0.5% 含氟吸入麻醉藥維持 , 至少吸入 50%O2, 避免過度通氣以免影響胎盤血流。胎兒娩出之前不可用麻醉性鎮痛藥 , 取出胎兒前 5 min 停用吸入麻醉藥吸入純氧 , 待胎兒娩出后再加深麻醉。胎兒娩出后靜脈注射催產素 10 U, 并用催產素 10 U 靜脈滴注維持 , 密切觀察血壓變化。用肌松藥應慎重 , 必需進行神經刺激監測。不可使用本可松 , 因其具有潛在性使血壓上升和脈率增快的作用。有條件可行中心靜脈壓 , 肺動脈壓 , 肺動脈楔壓監測。為防止血壓突然升高 , 誘導前至少 10 min, 應用肼苯噠嗪靜脈滴注。在拔管之前靜脈滴注小劑量芬太尼 , 可防止蘇醒期出現高血壓。雖然全麻下降生的新生兒神經系統評分較區域阻滯者低 , 但 24 h 后可恢復正常。

2 結果

患者生命體征基本平穩 , 無麻醉意外發生。全身麻醉下行剖宮產術有鎮痛、遺忘、舒適性好的優點 , 麻醉劑和鎮痛劑分子量 ＜500, 為高脂溶性 , 電離度低 , 極易通過胎盤屏障到胎兒組織中產生抑制作用。

3 討論

全身麻醉需特別注意上呼吸道水腫和困難氣道。正常孕婦上呼吸道水腫發生率增加 , 而子癇前期患者則進一步加劇 ,偶可導致患者呼吸道梗阻 , 導致氣管插管困難 , 插管失敗率增加。產婦全身麻醉插管失敗率為 1/300～1/250, 是正常人群的 7～10 倍。所以 , 產婦的全麻插管應由經驗豐富的麻醉醫生來操作［2］。備好解決困難氣道的各種器具 , 以規避風險。產科用藥對麻醉科用藥的影響 , 特別是鎂離子。在接受鎂治療的產婦對非去極化肌松藥的敏感性明顯提高 , 應用藥物劑量要謹慎適中 , 當使用非去極化肌松藥時 , 只給予很少劑量即可 , 并需神經刺激儀監測肌松情況。治療劑量的鎂與神經肌肉的異常傳遞有關 , 血漿中鎂離子濃度超過 11～12 mmol/L,部分神經肌肉阻滯 , 因為鎂離子抑制神經肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放 , 降低接頭對乙酰膽堿的敏感度 , 減少肌肉的興奮性。

高血壓產婦的心臟收縮壓平均升高 56 mmHg (1 mm Hg= 0.133 kPa), 年齡超過 25 歲的經產婦嚴重血壓升高的危險更大 ,減輕這種反應的方法有提前給予阿片類藥 , 更多用的是抗高血壓藥物。子癇前期產婦在氣管插管前靜脈注射 1.5 mg/kg 利多卡因對降低高血壓反應無效 , 術前注射鎂劑亦如此。靜脈注射芬太尼 200 μg 和氟哌利多 5 mg, 可有效減少氣管插管的高血壓反應 , 對新生兒無不良作用。重度子癇前期剖宮產全身誘導插管時大腦中動脈流速和全身高血壓反應明顯增加,必要時需應用抗高血壓藥物預防和治療。

［1］李 仲 廉 , 鄧 乃 封 .婦 產 科 麻 醉 學 .天 津 :科 學 技 術 出 版 社 , 2008:119.

［2］莊心良 , 曾因明 .現代麻醉學 .北京 :人民衛生出版社 , 2006: 1011.

2014-04-24］

133000 延邊大學附屬醫院