急性心肌梗死非典型首發癥狀31例誤診原因分析

彭定宏 葛小和

急性心肌梗死非典型首發癥狀31例誤診原因分析

彭定宏 葛小和

目的 探討急性心肌梗死 (AMI)患者以非典型首發癥狀首診時導致誤診的主要原因。方法 回顧性分析 31 例以首發癥狀誤診的急性心肌梗死患者臨床資料。結果 首診時誤診為急腹癥 14例 , 慢性支氣管炎、肺炎 7 例 , 急性腦血管疾病 6 例 , 咽喉炎 3 例 , 牙痛 1 例。結論 以非典型首發癥狀表現的急性心肌梗死患者 , 首診時易誤診 , 臨床醫生應重視其發病誘因、高危致病因素 , 提高鑒別診斷能力 , 減少誤診。

首發癥狀 ；心肌梗死；誤診

大量的研究已證明 , AMI大多數是由于不穩定的粥樣斑塊潰破 , 繼而出血和管腔內血栓形成 , 而使管腔閉塞 , 少數情況下粥樣斑塊內出血或血管持續痙攣 , 致冠狀動脈完全閉塞［1］。具有典型臨床表現及特征性心電圖改變者 , 診斷并不困難。但臨床上部分具有非典型癥狀的急性心肌梗死易被誤診 , 尤其首診時誤診 , 不僅延誤搶救時機 , 甚至危及患者生命。本文對近年來本院門、急診首診時誤診的 31 例 AMI的首發癥狀進行分析。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組 31 例患者 ,其中男 21 例 , 女 10 例 ；年齡 32~ 78 歲 , 平均年齡 56 歲。所有患者均符合中華醫學會心血管病學分會 2011 年急性心肌梗死診斷和治療指南中的診斷標準。

1. 2 方法 對 31 例患者急性心肌梗死患者詳細采集病史 ：性別、年齡、體重、吸咽史、飲酒史、既有病史；有過度疲勞、情緒激動等明確誘因的相關危險因素。住院后均動態觀察心電圖、心肌壞死標記物及心肌酶、行超聲心動圖等檢查。

1. 3 臨床表現 發病前勞累 13 例 , 洶酒 8 例 , 情緒激動 7 例。高脂血癥 26 例 , 高血壓病 16 例 , 吸煙 15 例 , 肥胖 14 例 , 冠心病 6 例 , 糖尿病 4 例。以上腹部疼痛、惡心、嘔吐等為首發癥狀者14例；以咳嗽、呼吸困難等為首發癥狀者7例；失語、意識障礙等為首發癥狀者6例；以頸部、咽喉部疼痛、異物感等為首發癥狀者3例；以牙痛為首發癥狀者1例。

2 結果

誤診為急腹癥 14 例 , 誤診為慢性支氣管炎、肺炎 7 例 ,誤診為急性腦血管病 6 例 , 誤診為咽喉炎 3 例 , 牙痛 1 例。

3 討論

急性心肌梗死是一種常見的危重病癥 , 但具有典型的心電圖特征和臨床病理表現的不足 80%［2］, 有文獻報道的 106例急性心肌梗死病例中 , 首發癥狀不典型者占 34%［3］。一部分不具有典型癥狀的急性心肌梗死 , 由于各種原因常導致誤診 , 貽誤治療時機 , 導致治療效果欠佳或患者死亡 , 后果非常嚴重 , 應引起臨床醫生重視。

3. 1 誤診原因 臨床醫生對急性心肌梗死的非典型首發癥狀認識不足 , 診斷思路狹窄 , 缺乏鑒別診斷能力是導致誤診的主要原因。其次 , 對發病時的誘因以及高危因素重視不夠。31 例患者中 90%(28/31)有明確的誘因 , 全部病例具有不同的高危致病因素 , 和相關文獻報道相似［4］。

急性心肌梗死時 , 一方面由于心肌缺血缺氧導致乳酸堆積 , 刺激迷走神經 , 而迷走神經傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁表面 , 當心臟后下壁梗死時可出現腹痛 ；另一方面心肌梗死時心排血量減少 , 造成胃黏膜微循環不能正常運行 ,胃黏膜屏障受損引起急性胃炎 , 誘發上腹部疼痛。臨床上有2.7%～ 17.6% 的患者表現為突發上腹痛伴惡心、嘔吐 , 可有反射性腹肌痙攣 , 出現不同程度的腹肌緊張 , 極易與急腹癥混淆［5］。本組誤診為急腹癥 14 例。

長期有心肌缺血 , 心臟舒縮功能減退 , 當急性心肌梗死時 , 心輸出量下降 , 心室舒張末期室內壓力增高 , 產生肺靜脈瘀血 , 可引起呼吸困難 , 咳嗽。而當慢性支氣管炎患者出現急性心肌梗死時 , 易將心源性呼吸困難誤診為肺源性呼吸困難。本組誤診為肺炎、慢性支氣管炎7例。

老年患者有一定程度的腦動脈硬化 , 加上急性心肌梗死時 , 心排血量減少 , 導致腦供血量進一步下降 , 而出現失語、意識障礙等神經癥狀 , 顱腦 CT 檢查可能發現腔隙性腦梗死 ,從而按腦血管病治療。本組誤診為急性腦血管6例。

心肌缺血缺氧 , 酸性代謝產物刺激交感神經節 1～ 5 傳至大腦中樞 , 產生的痛覺可向 C2～T10任何部位放射 , 可引起下頜部位牙痛 (但不會放射到上頜部 ), 頸部、咽喉部等疼痛［6］。而就診于口腔或耳鼻喉科 , 按咽喉炎、牙痛予以治療。本組誤診為咽喉炎 3 例 , 牙痛 1 例。

3. 2 減少誤診的措施 臨床醫生應加強學習 , 掌握急性心肌梗死的相關知識 , 注重發病誘因和高危致病因素 , 提高對急性心肌梗死的認識 , 提高鑒別診斷能力 , 做到全面分析 ,謹慎思維 , 不憑表面現象過早地下結論。對有明確誘因及高危致病因素的患者 , 要把急性心肌梗死列入鑒別診斷行列 ,做相關輔助檢查 , 觀察動態變化 , 請心血管內科醫師會診 ,以降低急性心肌梗死的誤診率。

［1］葛均波 , 徐永鍵 .內科學 .第 8 版 .北京 :人民衛生出版社 , 2013:242.

［2］顏景信 .無胸痛性急性心肌梗死誤漏診 27 例分析 .中國誤診學雜志 , 2006, 6(1):124.

［3］李秀芬 .急性心肌梗死 106 例首發癥狀分析 .中國急救醫學 , 1999, 19(8):493.

［4］劉 君 .青 年 急 性 心 肌 梗 死 22 例 臨 床 分 析 .中 國 醫 學 工 程 , 2012, 20(2):77.

［5］馬欣 .非典型癥狀的急性心肌梗死 12 例誤診分析 .中國現代藥物應用 , 2010, 4(2):170.

［6］陳思偉 , 蔣作鋒 .74 例急性心肌梗死誤診分析 .嶺南心血管病雜志 , 2001, 7(1):40.

2014-04-23］

462000 河南省漯河市第三人民醫院內科

彭定宏