子宮動脈栓塞術聯(lián)合刮宮治療子宮瘢痕妊娠的護理

沈麗芳 韓桂花 陳英

●護理園地

子宮動脈栓塞術聯(lián)合刮宮治療子宮瘢痕妊娠的護理

沈麗芳 韓桂花 陳英

子宮瘢痕妊娠是較罕見的異位妊娠，胚囊種植于子宮下段瘢痕部位，此處肌層薄，周圍血供豐富，妊娠結局兇險，流產時常出現(xiàn)難以控制的大出血。隨著剖宮產率的增加，子宮瘢痕妊娠發(fā)生率逐漸增加，據(jù)文獻報道，占所有異位妊娠的6.1%[1]。傳統(tǒng)保守治療方法如甲氨喋呤（MTX）治療存在療效不確切、住院時間長、大出血等缺點，對無法控制的大出血和保守治療無效者，常需切除子宮；而選擇性子宮動脈栓塞術聯(lián)合刮宮治療具有損傷小、療效高、止血快、保留生育能力等特點[2]，為子宮瘢痕妊娠治療提供了新方法，易被患者接受。我院婦科于2010-05—2012-10對12例子宮瘢痕妊娠患者進行子宮動脈栓塞術聯(lián)合刮宮治療，取得較好效果，現(xiàn)將護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例患者，年齡25～38歲，平均32.5歲；均有1次剖宮產術史，術式為子宮下段橫切口剖宮產。妊娠距剖宮產手術時間0.5～6年，平均3.83年。停經時間44～92d，平均55.2d。血β-HCG 11 240.20～60 161.14U/L，平均30 231.21U/L。B超檢查顯示子宮增大，剖宮產瘢痕處見胚囊，胚囊距子宮漿膜層1.1～3.6mm。停經后少量陰道流血7例，無陰道流血2例，3例外院誤診為先兆流產或難免流產行刮宮術時發(fā)生大出血，出血量500～2 000ml。

1.2 手術方法

1.2.1 子宮動脈栓塞術 采用局麻下改良Seldinger法經右股動脈穿刺插管，5FCobra導管分別插管至雙側髂內行動脈造影，了解子宮瘢痕妊娠情況和子宮動脈分支有無出血，進一步選擇性插管至雙側子宮動脈，子宮動脈較迂曲或細小者應用同軸微導管技術進行選擇，采用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈分支并復查造影證實其完全堵塞，術畢拔管，局部加壓包扎。

1.2.2 刮宮術 子宮動脈栓塞術治療后第3～7天在B超介導下行負壓吸引刮宮術，刮宮后監(jiān)測血β-HCG動態(tài)下降情況，陰道彩超復查明確宮腔及宮腔下段血供以及有無組織殘留。

1.3 結果 12例患者經子宮動脈栓塞術治療后均成功止血，術后第3、7天復查血β-HCG明顯下降，超聲檢查孕囊或胚胎殘留物周圍血流明顯減少，即于第3～7天選擇B超介導下行刮宮術，術中出血量20～100 ml，平均60ml。聯(lián)合治療后復查血β-HCG，3例患者1周后降至正常，其余患者20～35d降至正常。所有患者第3個月后均有正常月經來潮。治療后1、3個月彩超復查，子宮大小正常，內未見異常回聲，彩色多普勒未見異常血流信號。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于子宮動脈栓塞術治療與以往治療不同，且需要在X線下進行，患者心理壓力較大，擔心治療效果、手術費用等問題，護士應主動關心、安慰、鼓勵患者，講解子宮動脈栓塞術治療的原理、基本操作過程、療效、治療后可能出現(xiàn)的反應及該技術與傳統(tǒng)方法比較的優(yōu)勢，幫助患者樹立信心，配合治療。

2.1.2 術前準備 完善檢查，包括B超、血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能及婦科檢查，了解有無介入治療禁忌證。做好兩側腹股溝及會陰部的備皮以及穿刺部位的清潔。術前6h禁食，4h禁水。在足背動脈搏動最明顯處做標記，以便術中、術后觀察雙側足背動脈搏動情況；術前留置尿管，開通靜脈通路，做好搶救物品和藥品的準備，由專人護送至介入導管室。本組3例患者在外院行人工流產術中發(fā)生大出血，入院時病情危急，立即啟動綠色通道，快速開通中心靜脈，建立2條以上靜脈通道，同時予配血，留取血β-HCG、血常規(guī)、生化、凝血等檢驗標本。密切觀察血壓、脈搏、意識及尿量，準確記錄陰道出血量。遵醫(yī)囑使用宮縮劑、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、輸血等搶救藥物，配合醫(yī)師行局部壓迫止血，完善術前準備，快速進行動脈造影準確進行動脈栓塞后成功止血。

2.2 術中護理 建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓。積極配合醫(yī)師操作，注意觀察患者尿量變化，避免因導尿不暢致膀胱過度充盈，影響血管造影和選擇性插管的成像質量[3]。嚴密觀察患者情況，隨時監(jiān)測并記錄患者的血壓、心率、呼吸及血氧飽和度。密切觀察有無對比劑不良反應的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。造影時下腹部可有熱感，為正常反應，應囑患者勿緊張。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后應嚴密觀察病情變化，監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。密切觀察有無陰道流血以及陰道流血的顏色、性狀和量，有無血塊和組織物排出。術后留置導尿24h，觀察尿量及尿色。

2.3.2 臥位及穿刺側肢體護理 患者回病房后，妥善擺好肢體位置，股動脈穿刺處予繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6h。囑患者取平臥位并絕對臥床24h，穿刺側肢體制動12h[4]，觀察穿刺部位有無出血、滲血情況；觀察雙下肢足背動脈的搏動、肢端皮膚的顏色、溫度、感覺情況，防止包扎過緊造成肢體缺血或血栓形成。告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、抬頭等增加腹壓的動作，防止穿刺部位滲血及血腫形成。如發(fā)現(xiàn)肢體溫度低、皮膚蒼白、觸不到足背動脈搏動或脈弱，應立即匯報醫(yī)師處理。如無異常，可在制動12h后協(xié)助患者床上翻身，取健側臥位，墊翻身枕，但避免穿刺側肢體髖關節(jié)的彎曲動作。24h后去除繃帶，無出血可下床活動。術后72h內避免劇烈運動及下蹲的動作，預防因止血不徹底致穿刺處血痂脫落引起皮下血腫或大出血。本組未發(fā)生穿刺處出血及血栓形成等情況。

2.3.3 刮宮護理 刮宮前建立外周靜脈通道，備血及搶救物品，予靜脈麻醉；醫(yī)師擴宮后及時連接負壓吸引器，吸引器壓力＜400mmHg；期間嚴密觀察生命體征及出血量，吸宮完畢宮頸或靜脈輸入催產素10U，觀察無活動性出血后方可送回病房。術后嚴密觀察陰道出血情況，注意流血量、顏色及流血時間長短、有無血塊和組織排出，若陰道出血量多，及時報告醫(yī)師。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.4.1 下腹部疼痛 栓塞后下腹部疼痛主要為子宮部位的疼痛，多由于子宮動脈痙攣及栓塞部位缺血所致，一般在12～24h減輕，持續(xù)3～5d后消失[5]。護士需準確及時觀察疼痛部位、時間、性質及程度。多與患者溝通，根據(jù)疼痛的特點及評分選擇恰當?shù)闹雇创胧１窘M患者術后均出現(xiàn)不同程度的下腹部墜脹痛，9例疼痛較輕者通過采取安慰、鼓勵、指導患者做深呼吸、分散注意力等措施后疼痛逐漸緩解。3例患者疼痛較為劇烈，給予鹽酸哌替啶肌肉注射后疼痛緩解。

2.3.4.2 惡心、嘔吐 主要與盆腔缺血性疼痛反射有關[6]，多在治療后1～2h內出現(xiàn)，輕者持續(xù)1～2d，少數(shù)重者可持續(xù)1周左右，術后應有針對性或預防性應用止吐藥，并加強飲食指導，術后6h可給予清淡飲食，鼓勵患者多食高維生素、高蛋白、易消化食物，少量多餐。本組5例患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐，予靜脈注射昂丹司瓊對癥治療后緩解。

2.3.4.3 發(fā)熱 發(fā)熱是常見并發(fā)癥，與局部組織缺血、變性、壞死物吸收有關[5]。栓塞術后患者均有不同程度的發(fā)熱，體溫37.5～38.5℃，一般無需處理，鼓勵患者多飲水，體溫＞38.5℃時予溫水、乙醇擦浴，經物理降溫后體溫不降可遵醫(yī)囑給消炎痛栓25mg納肛，出汗后及時更換病員服。本組5例體溫＞38.5℃，4例經物理降溫后體溫降至正常；1例體溫39.6℃，經物理降溫后體溫仍39.3℃，予消炎痛栓25mg納肛后4h，體溫降至36.4℃，直至出院體溫均在正常范圍。

2.4 出院指導 告知患者監(jiān)測血β-HCG1次/周，直至正常；禁止性生活和盆浴1個月；嚴格避孕至少3個月。出院后仍需注意觀察陰道流血情況，出現(xiàn)穿刺側下肢疼痛不適、腹痛、陰道流血量多時及時隨診。

3 小結

應用子宮動脈栓塞術聯(lián)合刮宮治療子宮瘢痕妊娠，能有效終止妊娠并控制瘢痕妊娠大出血，減少刮宮術的出血量，是一種安全有效的治療方法。做好患者栓塞前的心理護理，完善相關檢查及準備，栓塞后密切觀察病情，做好臥位及穿刺側肢體護理，加強并發(fā)癥的觀察及護理，重視出院指導，是治療成功的保證。

[1]Tin Elli ATinelli R,Malvasi A．Laparoscopic management of cervical-ischemic pregnancy:a proposal method[J]．Felt Ster,2009, 92(2):8293-8296．

[2]Hsieh B C,Hwang J L,Pan H S,et al．Caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selective embryo reduction:Case report[J]．HumanReprod,2008,19(2):285-287．

[3] 田錦林,杜亞輝,王偉,等．選擇性子宮動脈栓塞治療產后出血[J]．中國介入影像與治療學,2011,8(1):14-17．

[4] 潘素招,盧愛金,王雪珍．16例中期妊娠前置胎盤狀態(tài)介入治療的護理[J]．介入放射學雜志,2009,18(6):40．

[5] 張一紅,夏靜．子宮動脈栓塞治療宮頸妊娠的護理[J]．護理與康復, 2011,10(2):139-140．[6]Ash A,Smith A,Maxwell D,et al．Caesarean scar pregnancy[J]．An international journal of obstetrics and gynaecology,2007,114: 253-263．

2014-03-03）

（本文編輯：嚴瑋雯）

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