免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術在基層醫院中的應用分析

陳彬彬

免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術在基層醫院中的應用分析

陳彬彬

目的探討免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(1aparoscopic appendectomy, LA)在基層醫院的應用可行性及臨床療效。方法對2009年7月~2013年11月免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術與同期開腹闌尾切除術(opening appendectomy, OA)病例的臨床資料進行比較分析。結果LA觀察組中轉開腹4例(腸管明顯脹氣1例, 闌尾解剖困難并系膜出血2例, 合并盲腸癌1例), OA對照組全部順利完成手術, 兩組均無殘端漏及腹腔內繼發性出血, LA觀察組和OA對照組術后殘留膿腫2例及5例, 發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。LA觀察組較OA對照組手術時間長、住院綜合費用高, 但其術中出血少、術后肛門排氣時間短、切口感染率低、總住院日短。結論免鈦夾LA治療有創傷小、切口不易感染且美容、術后恢復快的優勢,其經濟、簡單、安全, 能在基層醫院推廣。

腹腔鏡；闌尾切除術；闌尾炎

腹腔鏡闌尾切除術(1aparoscopic appendectomy, LA)由SemmK［1］于1982年首次報道后, 迅速在世界各地開展, 隨著技術不斷成熟, 已經成為患者治療的一個新選擇方案。傳統LA國外常使用線性切割閉合器處理闌尾殘端, 在國內常使用鈦夾或可吸收夾處理闌尾系膜及根部。因設備有限, 同時費用昂貴, 在基層醫院應用有很大局限性, 免鈦夾腹腔鏡闌尾切除在一定程度降低了患者住院費用并可在基層普遍應用。為探討其臨床療效, 現對本院2009年7月~2013年11月LA觀察組免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術165例與OA對照組同期開腹手術301例完整病歷資料進行分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據患者及家屬意愿分LA觀察組及OA對照組, LA觀察組165例, 男57例, 女108例, 13~76歲, 平均年齡33歲；OA對照組301例, 男117例, 女184例, 年齡3~84歲, 平均年齡39歲。病例選擇標準：①腹痛時間在72 h內, 有右下腹壓痛及反跳痛體征；②排除有腹部手術史、妊娠闌尾、不能耐受全身麻醉者及其他重要器官功能障礙需要治療者。

1.2手術方法 LA觀察組：插管全麻, 手術方法：術前排尿,不留置尿管, 取臍孔稍上、下緣弧形切口約10 mm, 直視下切開腹壁腹膜進人腹腔置入Trocar充氣建立氣腹, 氣腹壓力為12~15mmHg(小兒為10~12 mmHg)。氣腹建立后分別經麥氏點上2 cm及恥骨聯合上2 cm處腹壁穿入5 mm Trocar, 鏡子經臍孔進腹腔鏡, 探查整個腹腔, 沿結腸帶盲腸找到闌尾,分離粘連, 一般為鈍性分離粘連, 提起闌尾中末端, 系膜呈“翼型”打開, 雙極電凝充分燒灼闌尾系膜呈蒼白色后, 組織剪在燒灼中央靠近闌尾端剪開系膜, 邊燒灼邊剪開系膜逐漸分離闌尾系膜達根部, 4號或者7號絲線腔內打結或者套扎闌尾, 分別在距離闌尾根部 3、5、8 mm三處結扎, 并在闌尾遠端二線結間剪斷闌尾, 將切除物置入標本袋袋內, 經臍孔取出, 檢查殘端及系膜無異常, 電灼闌尾殘端黏膜, 不做荷包包埋殘端。酌情用生理鹽水沖洗腹腔, 不放置引流管。術后使用抗生素2~3 d。OA對照組：硬膜外麻醉下取右下腹麥氏點切口或者右側經腹直肌切口4~8 cm, 按照常規切除闌尾。

1.3觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、平均肛門排氣時間、切口感染、住院時間、住院費用等。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行數據的統計與分析, 數據以均數±標準差( x-±s)表示, 計量資料比較采用t檢驗, 計數資料比較采用χ2檢驗, P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

LA觀察組中轉開腹4例(腸管明顯脹氣1例, 闌尾解剖困難并系膜出血2例, 合并盲腸癌1例), OA對照組全部順利完成手術, 兩組均無殘端漏及腹腔內繼發性出血, LA觀察組和OA對照組術后殘留膿腫2例及5例, 發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、切口感染、住院時間和綜合費用比較, 差異有統計學意義(P＜0.05), 見表1。相對OA對照組, LA觀察組手術時間長、住院綜合費用高, 但其術中出血少、術后肛門排氣時間短、切口感染率低、總住院日短。

3 討論

闌尾切除術是闌尾炎主要的治療方法, 有傳統闌尾切除術(opening appendectomy, OA)和腹腔鏡闌尾切除術(1aparoscopic appendectomy, LA)。OA是基層醫院成熟廣泛開展的經典手術, 操作熟練的外科大夫常常可以通過長約3~5 cm的橫切口即可完成手術, 創傷并不大。而LA多需要3戳孔小口, 單純切口創傷甚至比OA大, 加上腹腔鏡手術和插管全麻增加費用, LA開始在基層醫院臨床推廣有一定的阻力, 不被基層外科醫生和患者認可。本院在2009年7月份開展LA, 因為設備條件有限及地方經濟狀況較差等因素, 均行免鈦夾LA, 完成第一例LA用時3 h, 并經歷了一段腔鏡操作學習和熟悉的曲線階段, 近來完成LA需要時間平均為40 min, 免鈦夾LA相對OA的臨床療效優勢明顯顯現。LA優點：①切口小, 美容要求高, 術后切口感染率較低。LA多為3孔法, 肚臍橫紋切口愈合后疤痕不明顯, 恥骨聯合上小切口因體毛遮擋較隱蔽。作者體會切除物置入標本袋內自臍切口取出后, Ⅲ型碘伏消毒臍部切口, 切口發生感染幾率較低,本組僅1例發生切口感染, 所以LA對于肥胖、糖尿病患者等切口感染高危患者更加適合。②便于探查。方便進行全腹腔探查, 尋找闌尾簡單, 尤其是異位闌尾［2］, 同時能在直視下吸盡腹腔內膿性滲液, 便于清洗, 不需放置腹腔引流管［3］, 本組病例中2例出現術后膿腫殘留, 與OA對照組術后發生幾率相比差異無統計學意義, 比有關文獻報道幾率低［4］。③微創, 術后恢復快。術中出血少, 由于腹腔內干擾少,術后恢復快, 住院時間短, 節約治療費用。在基層醫院, 患者來源多為農民老百姓, 經濟情況是選擇醫療方式的重要因素, 作者認為在基層醫院免鈦夾LA更值得推廣, 原因：①操作簡單, 減少使用鈦夾直接產生的費用。處理闌尾系膜時,雙極電凝充分燒灼闌尾系膜后, 直接用組織剪剪開分離系膜, 闌尾動脈為終末動脈, 正常闌尾動脈直徑<2~3 mm, 由于闌尾炎癥影響, 動脈不同程度的水腫故較正常闌尾動脈腔徑稍小, 是高頻電凝刀安全應用范圍(電凝穿透深度可達2~5 mm)［5］, 不需結扎或者鉗夾系膜血管, 本組病例無一例出現術后繼發性出血, 臨床證明是安全可行的。絲線結扎或者套扎闌尾根部, 對闌尾炎癥水腫明顯增粗尤其合適, 避免使用鈦夾鉗夾直接切割導致殘端漏出現。②避免鈦夾對人體產生的直接影響：鈦夾畢竟是異物, 遺留甚至脫落在腹腔內可發生不同程度的異物反應, 對部分患者有一定心理及機體生理影響, 同時對日后患者進行MRI、CT等檢查明顯干擾。當然, LA也有其缺點：①費用高, 住院綜合費用較同期OA高, 從兩組住院綜合費用數據分析, LA雖然縮短平均了住院日, 但綜合費用仍較高, 究其原因主要是腔鏡手術及氣管全麻增加的費用；②CO2氣腹腹內壓的增高和CO2吸收所引起的循環、呼吸、泌尿、內分泌系統影響；③建立氣腹時腹腔臟器的損傷［6］, 有報道氣腹針直接穿刺到腹主動脈致死亡病例, 作者體會, 臍部切口直視下切開達腹膜是安全有效的操作, 避免盲目的穿刺引起的副損傷。OA是LA基礎, 不能一味為盲目完成LA而堅持, 作者分析, 遇到下列情況時及時中轉開腹手術：①腹腔粘連明顯、腸管脹氣明顯影響視野 ；②闌尾與鄰近器官粘連緊密, 解剖困難, 闌尾系膜血管出血難于處理；③探查發現合并其他疾病腹腔鏡無法完成者。

總之, LA較OA有著創傷小、切口不易感染率且美容、全面探查腹腔、術后恢復快的優勢, 并符合手術微創發展的方向, 是無腹腔鏡手術禁忌證患者的首選, 而無鈦夾LA因經濟、簡單、安全, 更值得在基層醫院推廣。

［1］ Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy, 1983, 15(2):59-64.

［2］ 范原銘, 王強, 顧敏.腹腔鏡治療96例闌尾炎優勢探討.檢驗醫學與臨床, 2010, 7(4):316-318.

［3］ 李俊.復雜性闌尾炎腔鏡術后預防性置管引流的可行性研究.局解手術學雜志, 2011, 20(5):528-529.

［4］ Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA.Laparoseopie versus open surgery for suspected appendicitis.Cochrane Database Syst Rev, 2004, 4(4):546.

［5］ 于建軍, 張勇科, 李春雨.腹腔鏡闌尾切除術操作技巧探討.腹腔鏡外科雜志, 2006, 11(3):264.

［6］ 梁旭康, 范康川, 古今, 等.腹腔鏡手術穿刺建立氣腹損傷臟器的預防.臨床外科雜志, 2002, 8(10):110-111.

571600 海南省屯昌縣人民醫院外一科