王琦教授用玉屏風散調理氣虛體質治療多汗癥驗案分析※

● 王 濟 鄭燕飛 李玲孺 李英帥 張 妍

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王琦教授用玉屏風散調理氣虛體質治療多汗癥驗案分析※

● 王 濟 鄭燕飛 李玲孺 李英帥 張 妍

多汗癥是中醫臨床常見疾病，氣虛體質表虛失固是多汗癥的主要病因。王琦教授運用“辨體-辨病-辨證”相結合的臨床診療模式，注重調理體質治療多汗癥。對于氣虛體質表虛不固多汗，用玉屏風散調體，結合辨病辨證施治取得良效。

玉屏風散 氣虛體質 多汗癥 名醫經驗 王琦

多汗癥是中醫臨床常見病，雖然對患者的身體健康沒有直接嚴重的危害，但汗出傷津，容易加重或造成患者體質虛弱，對外界環境致病因素抵抗力降低。而且，容易給患者帶來心理和社交方面的影響，從而嚴重影響患者的生活質量。王琦教授提出“辨體-辨病-辨證”相結合的臨床診療模式，注重調理體質治療多汗癥[1]。對于氣虛體質表虛不固多汗，每用玉屏風散調體，結合辨病辨證施治取得良效。現舉王琦教授調理氣虛體質治療多汗癥驗案如下。

1 驗案舉例

案一患者姚女士，67歲，2013年3月18日初診。主訴：自汗出，鼻塞，頭疼10天。素日多汗，尤夜間常因汗多醒來，醒后難入眠、感心悸。眼干澀，大便溏，每日凌晨4～5時解。腿部、腰部怕冷、乏力。舌質紅，苔少。診斷：氣虛體質兼夾陽虛，多汗癥，外感，五更瀉。擬首治外感兼調氣虛體質，予桂枝湯合玉屏風散。處方：桂枝15g，赤白芍各10g，炙甘草6g，生姜6片，大棗6個，生黃芪20g，炒白術15g，防風10g，葛根10g。水煎服。

2014年3月30日復診：汗出明顯減少，外感已愈。處方：黃芪30g，白術20g，防風15g，淡附子10g(先煎)，補骨脂10g，五味子10g，淡吳萸6g，酸棗仁30g，穞豆衣30g，桑葉30g，仙鶴草20g，桔梗10g，百合20g，白蔻仁3g，刺五加20g。水煎服。

2014年4月7日復診：服上方7劑，出汗十減其五，大便已成形，可推遲到早晨6點排便，乏力明顯改善。囑原方繼服30劑，基本痊愈。

案二患者胡女士，60歲，2014年4月4日初診。主訴：身自汗出15年，逐漸加重，每日全身汗出濕衣。汗后畏寒、畏風，易感冒，腰部兩膝酸痛，乏力，心煩躁，口干，眠差，夜間易醒，多夢。大便偏稀，小便黃。苔薄黃，脈沉弦。診斷：氣虛體質，多汗癥。處方：黃芪60g，白術30g，防風10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，紅棗10g，熟附片20g(先煎)，酸棗仁30g，桑葉20g，百合20g，仙鶴草30g，山萸肉10g。水煎服。

2014年6月2日復診：出汗十減其七，腰膝酸痛、乏力諸癥均明顯改善。囑繼續服前方30劑以圖鞏固。

2 分析與討論

2.1多汗癥概述及中醫辨證施治發汗是人體的正常生理反應，也是人體溫度調節的一項重要機制[2]。當環境溫度升高到接近或者高于皮膚溫度時，人體就通過體表水分的蒸發而散失體熱。發汗是汗腺主動分泌汗液的過程，通過汗液的蒸發可有效帶走大量體熱。如果出汗過多，超過了維持體溫調節需要的分泌量，這種狀況被稱為多汗癥[3]。多汗癥是外分泌汗腺的膽堿能神經過于活躍導致汗腺分泌過多的汗液，它可以是原發性的，也可以繼發于其他疾病。據統計，人群中大約有1%的人患有多汗癥[4]。

多汗癥在中醫臨床較為常見。中醫認為，汗證是人體陰陽失調，營衛不和，腠理不固引起的汗液外泄失常。根據汗出的臨床表現，可以分為自汗、盜汗、脫汗、戰汗、黃汗等[5]。汗證的常見病因病機為：①氣虛不固：素體氣虛，表虛失固，營陰不能內守，津液外泄，則常自汗；②營衛不和：感受外邪，傷其衛氣，衛氣因而失其固護之性，不能固護營陰，致使營陰不能內守而外泄，以致汗出；③腎陰虧虛：腎陰不足，陰虛生內熱，蘊蒸津液，迫津外泄，而見骨蒸潮熱，盜汗等；④氣陰兩虛：氣虛不能攝津，陰虛生內熱，迫津外泄，氣陰兩虛，則可見汗出涔涔而不止；⑤脾虛濕阻、腎虛濕滯、濕熱內蘊等[6]。可見，素體氣虛，表虛失固是造成汗證的主要原因之一。

不同類型的多汗癥由于病因病機不同而采取不同的治則治法[7]。臨床辨證屬于氣虛證者，多用玉屏風散治療。如王偉等[8]將64例肺炎治愈后多汗癥老年患者隨機分為兩組，研究玉屏風顆粒治療老年患者肺炎后多汗癥的療效。治療組口服玉屏風顆粒，對照組口服甲鈷胺片、谷維素，30天為1個療程。結果治療組改善多汗癥狀方面明顯優于對照組，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。得出結論為玉屏風顆粒對老年肺炎后多汗癥有較好療效。曹艷華等[9]采用玉屏風散加味治療糖尿病多汗癥36例，效果顯著，總有效率78.95%。樊遂明[10]運用玉屏風散合生脈飲辨證治療小兒氣陰兩虛多汗癥56例，取得較好效果。

2.2調理氣虛體質在治療多汗癥中的應用氣虛體質是九種中醫體質類型之一，全國范圍調查顯示，氣虛體質在中國人中所占比例為12.42%，占到偏頗體質的第一位[11]。王琦教授對氣虛體質的定義是：由于元氣不足，以氣息低弱，機體、臟腑功能狀態低下為主要特征的一種體質狀態。“易出汗”是其主要表現之一[12]。氣虛體質由于衛表不固易患感冒，或病后抗病能力弱易遷延不愈。外界環境適應能力差，不耐受寒邪、風邪、暑邪。

2.2.1 氣虛體質的形成 氣虛體質的形成與先天遺傳和后天環境有關，是兩種因素相互作用的結果。先天遺傳是氣虛體質形成的內因。明代萬全言：“子于父母，一體而分，如受肺之氣為皮毛，肺氣不足，則皮脆薄怯寒，毛發不生；受心之氣為血脈，心氣不足，則血不華色，面無光彩；受脾之氣為肉，脾氣不足，則肌肉不生，手足如削。”說明如果父母是氣虛之體，則子代稟受于父母之氣不足，出現稟賦性氣虛體質。后天環境是形成氣虛體質的外因，主要包括飲食營養狀況低下、精神情志刺激、社會因素的干擾、惡劣自然環境的影響、過勞和過逸、久病耗傷等，這些因素使氣的生成、輸布、代謝等環節發生障礙，久之形成氣虛體質[13]。

氣虛體質與年齡﹑性別也有密切聯系。小兒“肺臟嬌嫩”、“脾常不足”、“腎常虛”，故小兒衛氣的充養相對不足，患感冒的機會增多。中年以后肺脾腎功能逐漸衰退，也易形成氣虛體質，正如《靈樞·天年》記載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。六十歲心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯……。”張惠敏等[14]的調查結果顯示，北京地區氣虛體質成年人中農村人口比鄉鎮和城市人口更容易出現氣虛體質；女性比男性更容易出現氣虛體質；男性在40～48歲年齡段相對于其他年齡段氣虛體質比例較高，女性氣虛體質則隨著年齡增長呈現遞增趨勢。

2.2.2 氣虛體質的特征及內在機制 根據中華中醫藥學會制定的《中醫體質分類與判定》標準[15]，氣虛體質具備如下特征：①總體特征：元氣不足，以疲乏、氣短、自汗等氣虛表現；②形體特征：肌肉松軟不實；③常見表現：平素語音低弱，氣短懶言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡紅，舌邊有齒痕，脈弱；④心理特征：性格內向，不喜冒險；⑤發病傾向：易患感冒、內臟下垂等病；病后康復緩慢；⑥對外界環境適應能力：不耐受風、寒、暑、濕邪。目前通用的《中醫體質分類與判定》量表中，氣虛體質判定包括8個條目，如“您活動量稍大就容易出虛汗嗎”是其中條目之一。可見，不正常的大量出汗是判定氣虛體質的重要條目，反映了氣虛體質具有“表虛不固”的內在機制。

對于氣虛體質現代生物學機制的研究，王睿林等[16]對氣虛體質和平和體質進行全基因組差異分析，發現顯著下調的基因與MHC protein binding，ATP binding 功能相關。ATP binding基因為ATP、GTP結合相關基因，參與離子轉運、膽固醇生物合成、微管聚合、DNA復制等生物學過程，表達下調意味著機體產熱減少、食欲缺乏及體重下降。MHC protein 結合基因表達下調時，免疫系統的 T 細胞激活受到影響，人體內不能產生相應的免疫應答，機體殺傷、吞噬病原微生物和炎性細胞的能力削弱，外界邪氣便有 “可乘之機”，從而易于感受外邪而出現感冒等癥。而氣虛體質流調的研究結果也說明容易感冒是氣虛體質的特征指標。

2.2.3 氣虛體質的調治 氣虛體質的一般調治方法包括飲食、運動、生活起居、精神情志調攝、經絡穴位保健等諸多方面[17]。對于氣虛分值較高、常常罹患相關疾病的情況，根據王琦教授和倪誠教授[18]提出的“辨體用方”思想，可以選擇臨床安全性較高的藥物，較長時期服用以達到調體防病的效果。“辨體用方”是以人的體質類型與狀態為依據，充分實現“方為人所用”，“方須人所宜”。“辨體用方論”的提出，是中醫方劑學新的視角，使人們在臨床上從“方—證”、“方—病”的思維角度，轉向“方—體”的思維角度，即以體質特征與狀態為前提，整體把握以人為本，從而產生思維方式的轉換，改善體質以防治疾病。

對于以表虛不固為主要表現的氣虛體質，王琦教授在臨床上常使用玉屏風散進行調理。玉屏風散是歷代醫家常用的方劑，醫書方書多有記載，對其原方出處考證有不同的認識，有認為出自宋代《究原方》，也有認為出自元代《世醫得效方》或《丹溪心法》者，所載方藥組成為黃芪、白術、防風三味，但三味藥物劑量卻有所不同。有重用黃芪者，有重用白術者，也有三藥等分而用者[19]。從藥物功效進行分析，黃芪是補氣生津，益衛固表的要藥，《本草匯言》載其“補肺健脾，實衛斂汗”，《醫學中中參西錄》：“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷。”白術側重于益氣健脾、燥濕利水、止汗，防風則側重于祛風解表。

由于體質是長期形成的相對穩定的狀態，而證候是伴隨疾病出現的病理表現，同樣針對表虛不固汗出增多，調理氣虛體質和治療氣虛證候所采用的用藥思路和方法略有不同。①用于調理氣虛體質時，王琦教授在三藥中用黃芪劑量最大，達30～60克，為白術的1.5～2倍、防風的2～3倍。現代研究表明[20]，黃芪中的黃芪多糖對人體的非特異性免疫、特異性免疫、黏膜免疫等均具有調節作用。因此，對于氣虛體質“元氣不足，氣息低弱、機體、臟腑功能狀態低下”的機制具有根本的改善作用。由于其具有很好的免疫調節作用，玉屏風散也常用于過敏性疾病的防治和過敏體質的調治。②用于調理氣虛體質療程較長，一般最少1個月，常常使用玉屏風散3個月以上才可以改善體質，鞏固療效。除此之外，針對氣虛體質基礎上發生的病證，采用“辨體-辨病-辨證”相結合的診療模式，若患者現患外感，則加大防風劑量，并配伍桂枝湯等方藥解肌發表、祛風散寒，同時取桂枝湯調和營衛，養營斂汗的功效協助治療虛人外感汗出。若患者有明顯的自汗出，常加用桑葉、穞豆衣等止汗專效藥物。氣虛患者常常兼夾陽虛，因此，常常配伍熟附片等補火助陽藥物。

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①國家中醫藥管理局王琦名老中醫藥專家傳承工作室建設項目；②北京中醫藥薪火傳承“3+3”工程王琦名醫傳承工作站建設項目；③北京中醫藥大學名醫工程王琦學術傳承工作室建設項目。

北京中醫藥大學基礎醫學院中醫體質與生殖醫學研究中心(100029)