中西醫結合治療PCOS不孕癥患者的臨床研究

● 鄭潔莉 陳小平 耿紅玲

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中西醫結合治療PCOS不孕癥患者的臨床研究

● 鄭潔莉*陳小平 耿紅玲

目的：探討益腎活血中藥聯合克羅米芬治療PCOS不孕患者的臨床療效。方法：80例PCOS不孕患者隨機分為2組，治療組予益腎活血中藥+克羅米芬，對照組予克羅米芬治療，連用3個月經周期。觀察兩組患者周期排卵率、妊娠率，兩組HCG日及黃體中期子宮內膜厚度、內膜類型以及兩組的臨床療效。結果：①治療組排卵率(77.48%)優于對照組(63.81%)(P<0.05)；②治療組在HCG日及黃體中期的內膜厚度及A型內膜較對照組均有增加(P<0.05)；③治療組妊娠率(62.16%)優于對照組(37.14%)(P<0.05)；④治療組總有效率(89.19%)優于對照組(71.43%)(P<0.05)。結論：中西藥結合治療PCOS不孕患者，既可提高排卵率，又可改善子宮內膜容受性，從而提高妊娠率。

多囊卵巢綜合征 益腎活血 克羅米芬

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期婦女常見的一種內分泌和糖脂代謝紊亂性疾病，發病率高達5%～10%[1]。臨床上以卵巢功能障礙為顯著特征，占排卵功能失調導致的不育夫婦中的21%[2]。其典型的表現為卵巢多囊性改變、高雄激素血癥和黃體生成素/促卵泡激素比值增高，以及不同程度的月經異常、不孕、多毛、痤瘡及肥胖等，是造成育齡期不孕的重要原因。在PCOS患者中，排卵障礙性不孕占75%[3]。臨床上，單純西藥治療效果欠佳，中藥治療能在改善臨床癥狀，調整月經周期，促排卵，助孕等方面有明顯的優勢。2013年1月～2014年1月，筆者運用中西醫結合療法治療多囊卵巢綜合征患者37例，并與單純西藥治療的35例對比觀察，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月～2014年1月在本院婦科門診80例PCOS不孕癥患者，隨機分為治療組和對照組各40例，治療過程中治療組丟失3例，對照組丟失5例。治療組平均年齡25.3±4.03歲(最小20歲，最大35歲)，平均病程2.26±4.32年；對照組平均年齡28.72±4.16歲(最小22歲，最大37歲)，平均病程2.51±4.53年。對雄激素水平較高者，促排之前使用達英-35預處理，待雄激素降至正常水平再使用促排卵藥。經過統計學分析，兩組患者在年齡、病程、臨床情況等方面，差異無顯著性意義(P>0.05)，兩組具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1 PCOS診斷標準 參考2003鹿特丹會議[4]①稀發排卵或無排卵。②高雄激素的臨床表現和(或)高雄激素血癥。③卵巢多囊性改變：一側或雙側卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10ml。④上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。

1.2.2 不孕癥診斷標準 根據世界衛生組織(WHO)對不孕癥的定義：夫婦同居1年以上，有正常性生活，且未采取任何避孕措施而不能受孕[5]。

1.3納入標準(1)符合診斷標準；(2)婚后有正常性生活且未避孕未孕1年；(3)經HSG或宮腹腔鏡檢查，宮腔形態正常，至少1側輸卵管通暢；(4)男方精液常規正常；(5)排除其他不孕癥因素。

1.4排除標準男性不孕因素，如生精障礙和輸精障礙；輸卵管性因素，如輸卵管炎征阻塞不暢或發育不全；子宮因素，如子宮畸形、子宮肌瘤、子宮內膜炎癥等；陰道因素，如外陰陰道發育異常及炎癥等；宮頸因素，如宮頸粘液功能異常，宮頸炎癥及宮頸免疫學功能異常等。治療過程中自動退出者。

1.5治療方法對照組：經期第5日開始予克羅米芬50mg，口服，每天1次，連用5天。同時服用補佳樂(戊酸雌二醇片)1mg，每天1次，連服至HCG日，當卵泡直徑≥18mm時給予肌注HCG5000～10000u。并指導同房。連用3個月經周期。若妊娠即停藥。

治療組：在對照組治療方案基礎上，于經期第5日加服益腎活血中藥(菟絲子、熟地黃、女貞子、金櫻子、當歸、丹參、枸杞子、雞血藤、益智仁、甘草)至下次月經來潮。

1.6觀察指標兩組周期排卵率、妊娠率，兩組HCG日及黃體中期子宮內膜厚度、內膜類型，兩組臨床療效。

1.7療效判定標準參照衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中關于“閉經”、“不孕”療效標準，于停藥3個月內判定療效。治愈：妊娠(以生化妊娠為準)；有效：月經狀態改善，每年行經次數>6次，臨床癥狀改善，血清激素水平檢查較治療前改善；無效：癥狀、體征及生化指標改善不明顯。妊娠判斷：基礎體溫高溫性≥18天，血尿妊娠試驗陽性者，判斷為生化妊娠；B超宮內孕囊及原始血管搏動者為臨床妊娠。

2 結果

2.1兩組患者排卵率的比較治療組排卵率為77.48%，對照組排卵率為63.81%，兩組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者排卵率的比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2兩組B超指標的比較治療組在HCG日及黃體中期的內膜厚度及A型內膜較對照組均有明顯增加，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者HCG日、黃體中期子宮內膜厚度及類型比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3兩組患者妊娠率的比較治療組妊娠例數為23例，對照組妊娠例數為13例，妊娠率分別為62.16%，37.14%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者妊娠率的比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4兩組患者臨床療效的比較治療組總有效率為89.19%，對照組總有效率為71.43%，兩組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5不良反應治療組1例發生輕度惡心，余未發現明顯不良反應，對照組有2例輕度的卵巢過度刺激。

3 討論

PCOS是一種常見的生殖功能障礙性疾病，其機理尚未完全闡明，目前認為主要與內分泌功能紊亂、下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能異常、高胰島素血癥和胰島素抵抗、腎上腺內分泌功能異常有關。PCOS引起的月經失調、不孕癥嚴重影響育齡婦女的生活質量。多囊卵巢綜合征卵泡發育障礙的表現主要為無排卵、卵泡發育停滯及卵泡優勢受阻等，從而引起無排卵性不孕。克羅米芬(CC)是PCOS促排卵的一線藥物，CC具有類雌激素結構，作用于下丘腦-垂體水平，和雌激素競爭結合受體，阻斷內生雌激素的負反饋作用，使FSH、LH上升，刺激卵泡發育和成熟[3]。CC半衰期長(5d)，在卵泡發育的晚期中持續占據ER，且可以直接或間接影響內源性激素平衡，干擾子宮內膜的正常發育和內膜與胚泡發育的同步性，影響內源性甾體激素對子宮內膜的生理調節作用，使子宮內膜不同于自然周期，從而影響胚泡的著床和胚胎發育，導致臨床妊娠率較低[7]。并且CC存在著弱的抗雌激素作用，存在排卵率高而受孕率低的缺點。故臨床上經常通過補充外源性雌激素來糾正CC抗雌激素作用。相關研究認為[8]，多囊卵巢綜合征高流產率及不孕的主要原因是子宮內膜容受性降低。子宮內膜只在月經周期中特定而短暫的時期具備接受胚胎植入的能力，這個時期叫“著床窗口期”，代表子宮內膜接受胚胎著床的能力，是妊娠的關鍵因素。月經周期中子宮內膜厚度可反映內膜功能狀態，適當厚度的內膜易于胚胎著床。在體外受精聯合胚胎移植技術方面研究中表明[9]，當內膜厚度<6mm時，胚泡種植發生率幾乎為0；當內膜厚度>14mm時，對妊娠率有明顯影響。故PCOS的不孕及低妊娠率與排卵障礙和子宮內膜容受不良密切相關。

PCOS在中醫學中屬月經失調、不孕癥范疇。筆者根據“腎主生殖”、“經水出諸腎”理論，認為腎虛是本病的根本病機。腎虛無力推動氣血運行，導致血行不暢致血瘀，與PCOS卵泡不能發育成熟和卵泡壁的過度增生不能破裂導致卵泡閉鎖的病理相符。故認為PCOS的根本病機為腎虛血瘀，本研究在結合西醫促排卵基礎上，發揮中醫優勢，加用益腎活血中藥，使得治療組排卵率及妊娠率明顯高于對照組，差異具有統計學意義。在提高PCOS排卵率的同時，能增加排卵期及黃體中期即(著床窗口期)子宮內膜的厚度，并使A型子宮內膜發生率增加，使子宮內膜變得更具有容受性，利于胚胎著床，從而提高妊娠率。

方中菟絲子、熟地、當歸為君藥，共奏補腎填精、養血活血之效，補活結合，相得益彰，直擊病機；臣以金櫻子、女貞子、枸杞子滋腎填精養血，促進內膜充養，子宮內膜形體生長；佐以雞血藤、茺蔚子、丹參助當歸養血活血，改善盆腔微循環；益智仁、甘草補脾益氣、養后天之脾以補先天腎之不足，且調和諸藥，并防活血化瘀之藥散血之慮，一補一行，標本皆治，共奏精血生、氣血暢而行攝精納物之效。現代藥理研究認為[10]補腎藥能提高垂體下丘腦的反應，改善內分泌調節功能，改善低雌激素環境，促卵泡發育成熟。活血化瘀藥有改善盆腔血液流變學和微循環的作用，能使卵巢和子宮的供血加強，內環境得到改善，從而使卵泡正常發育，E2(雌二醇)水平得到改善。

本研究發現治療組的排卵率及妊娠率、HCG日和黃體中期子宮內膜厚度及A型內膜較單純對照組明顯增加，說明中西藥結合組既提高排卵率，又可改善子宮內膜容受性，并減少藥物的不良反應，從而提高妊娠率。

總之，中西醫結合法治療PCOS，既發揮了西藥誘導排卵的優越性，又借助中藥為卵泡的發育提供良好的條件，促進子宮內膜的生長發育的同步化，為卵泡的發育和胚胎的發育提供良好的內分泌環境條件，并可提高妊娠率。發揮中西醫專長，相得益彰，從而收到滿意的臨床療效。

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鄭潔莉，女，副主任醫師。主要從事中西醫結合婦科的臨床與研究工作。

廣東省第二中醫院治未病中心(510095)