PPH術中改良單荷包四點牽引法應用分析

王方平 單劍鋒 嚴富國 浙江省新昌縣人民醫院 新昌 312500

2005年9月—2012年3月筆者使用國產33mm直管型肛腸吻合器及采用改良單荷包四點牽引法對368例Ⅲ、Ⅳ度痔患者行吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治療，取得滿意療效?，F報道如下。

1 臨床資料

本組男282例，女86例，年齡21～78歲，平均（48.3±3）歲；病程 1.5～35 年，平均（11.5±2）年。根據2005年中華醫學會外科學會肛腸外科學組修定的《痔診治暫行標準》診斷分類[1]：Ⅲ度痔232例，Ⅳ度痔136例；368例中曾接受過藥物治療227例，硬化劑治療18例，接受激光治療12例，外剝內扎術治療14例，伴血栓形成者32例。

2 治療方法

術前常規清潔灌腸1次，術前30min靜脈滴注足量廣譜抗生素1次，采用腰麻或骶麻，膀胱截石位，麻醉成功后，常規肛周備皮，消毒，鋪巾，逐步擴肛達四指后并持續1～3min，用3把組織鉗分別在3、7、11點處夾住肛緣皮膚使痔塊輕度外翻，放入肛管擴張器，松開組織鉗，用7號縫線固定擴張器于肛周皮膚上，抽出內蕊，目測齒線與將做荷包線間的間距；于齒狀線上2.0～4.0cm處，用7號絲線從3點進針，作同一平面直腸黏膜下完整荷包縫合，針距約0.5～0.8cm，然后在6、9、12點處各用7號絲線縫合1針。女性患者縫合時，左手食指可伸入陰道內，防止縫入陰道后壁。置入吻合器后，先收緊結扎3點處荷包線，再在6、9、12點處分別打結固定，四點分兩組，臨近兩點為一組，用鉤線器分別從吻合器對稱兩側孔拉出，持續均勻向外牽引。同時助手打開吻合器保險，逐漸旋緊并擊發吻合器，壓迫30～40s后,旋開吻合器取出，檢查吻合口有無出血，有活動性出血者，用3-0可吸收線縫扎止血；取出切割槽內組織，檢查組織環的完整性和均勻性，并常規做病理檢查，外痔皮贅明顯者可行小V形切口切除。術后繼續應用廣譜抗生素1～3天預防感染，第2天開始每晚口服石蠟油30mL至出院前晚。

3 治療結果

平均手術時間 20min（10～30min），術后痔塊回縮明顯，平均住院時間3.0天（2～4天）；術后肛門不適或疼痛218例（59.2%），大多輕微，僅12.0%需要給予止痛劑；尿潴留44例（12.0%）；術后出血25例（6.8%），主要是大便帶血，大多無需特別處理，有2例術后6～8天出血較多，給予局部縫扎止血處理后緩解；肛門狹窄2例；本組未出現感染、直腸穿孔、大便失禁及直腸陰道瘺。術后隨訪6～18個月，無復發。

4 討 論

對于Ⅲ、Ⅳ度痔的治療，以前常用的方法是“外剝內扎術”，該術式簡單、效果好、費用低，但術后肛門部水腫、疼痛持續時間長、創面愈合慢，且術后肛門失禁、出血及肛管狹窄等發生率較高。而近年發展起來的PPH術的原理與外剝內扎術完全不同，該法是將齒狀線以上2.0～3.0cm的直腸黏膜環行切除，使下移的肛墊上移，既保留肛墊的生理機能，又減輕術后疼痛感[2]。目前，多數學者[3-4]認為PPH治療Ⅲ、Ⅳ度痔，具有手術時間短、創傷小、恢復快、并發癥發生率低等優點。PPH術常見并發癥有：

4.1 肛門不適或疼痛 多數患者在術中擊發吻合器時或術后出現不同程度的肛門不適或疼痛，本組術中疼痛多，見于旋緊擊發吻合器時，多呈短暫痙攣性不適或疼痛，旋開吻合器后自行緩解。部分患者術中及術后均出現，分析其與術中擴肛、牽拉及吻合腸壁、刺激內臟神經等有關。肛門疼痛以術后第1天為重，后逐漸減輕。個別可持續2周左右，排便時加重。這可能與牽引黏膜力度太大、切除組織達肌層以及擴肛引起括約肌痙攣、甚至撕裂、術后腸管腫脹有關。本組有8例疼痛較重，且持續時間長達5～8天，考慮是吻合口距齒狀線較近、吻合釘刺激齒線附近的軀體性感覺神經所致，因此，筆者認為術中應防止吻合口過低，距齒狀線不應小于1.0cm。

4.2 尿潴留 與麻醉、輸液的量和速度以及肛門括約肌痙攣有關，女性患者術后大多可自行排尿，無需留置導尿管，而對于60歲以上特別是有前列腺增生癥狀的男性患者，術后常規留置導尿1天。另外，采用腰麻或骶麻，減小輸液的量和速度，有助于降低術后尿潴留的發生。

4.3 吻合口出血 是PPH常見并發癥，可分為術中出血及術后出血。術中大出血可能是由于吻合器激發過程中未完全切割痔上黏膜，或取出吻合器過程中過度牽拉，動作粗暴，造成吻合口撕裂。術中吻合口少量出血或滲血，這可能與切割組織不均勻，吻合釘腳間組織少，壓力不夠等有關，用溫鹽水紗布壓迫或可吸收線縫扎可止血。因此，荷包縫合應在黏膜下層進行，不應太深或過淺。另外，荷包縫合要完整,旋緊吻合器的過程中要將荷包縫合的直腸黏膜全部嵌入切割槽，擊發吻合器要充分徹底。筆者采用改良單荷包四點牽引法持續均勻向外牽引，形成直腸黏膜環的四點牽引；并保持吻合器關閉狀態30～40s；取出過程中逐步旋松吻合器，輕柔取出吻合器傘端，避免粗暴動作，取得良好效果。一旦發生吻合口撕裂，立即用可吸收線縫合修補止血。患者術后應保持大便軟化通暢，術后第2天開始每晚口服石蠟油30mL至出院前晚。術后早期應避免騎自行車及劇烈運動。術后大出血者，往往需要再次手術縫扎止血。因此，對行PPH患者，術中應常規檢查吻合口出血的情況，檢查切割組織環的完整性和均勻性有助于正確判斷有無吻合口出血。

4.4 吻合口狹窄 報道較少，姚禮慶等[3]認為其主要原因是吻合口過高且荷包縫合時不在同一水平面所致。PPH術開展早期，眾多學者將吻合口選在齒狀線上約5.0cm處。目前多數學者認為吻合口應選在距齒狀線2.0～3.0cm處，不但治療效果好，患者滿意度高，而且出現狹窄的機會減少。本組發生2例，見于開展PPH早期的病例。經手指擴肛及腔內氣囊擴張治療痊愈。

4.5 其他并發癥 本組均未出現感染、直腸穿孔、大便失禁、直腸陰道瘺。姚禮慶等[3]報道1例PPH術后局部感染患者，以難治性的疼痛和低熱為主要表現，給予局部柳氮磺胺吡啶栓和靜脈使用抗生素等處理后癥狀好轉。我們采取術前常規清潔灌腸1次，術前30min靜脈滴注足量廣譜抗生素1次，術后繼續應用1～3天預防感染。Ripetti等[5]報道1例PPH術后直腸穿孔合并后腹膜氣腫和縱隔氣腫的病例，分析原因可能是荷包縫合太深、切除深度達到或穿透腸壁漿肌層。另外，對于女性患者，在縫合直腸前壁時及擊發吻合器前，左手食指伸入陰道內作指診，可有效防止直腸陰道瘺的發生。

［1］楊新慶.解讀《痔診治暫行標準》［J］.中華全科醫師雜志，2005，4（7）：406-407.

［2］姚禮慶，鐘蕓詩.吻合器痔固定術的操作要求及術中并發癥的預防和處理［J］.中國中西醫結合外科雜志，2005，11（1）：10-12.

［3］姚禮慶，鐘蕓詩，孫益紅，等.吻合器痔上黏膜環形切除術治療重度痔瘡的3年療效評價［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7（2）：120-123.

［4］齊占春.PPH治療重度痔63例療效分析［J］.中華普通外科雜志，2007，22（2）：148-149.

［5］ Ripetti V，Caricato M，Arullani A，et al.Perforation，retropneumoperitoneum，and pneumomediastinum after stapling procedure for prolapsed hemorrhoids：report of a case and subsequent considerations［J］.Dis Colon Rectum.2002，45（2）：268-270.