1例股骨頭置換術后感染患者的藥學監護

張晉萍，葛衛紅，李園園（.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，江蘇 南京 0008；.中國藥科大學藥學院，江蘇 南京0008）

·臨床藥師園地·

1例股骨頭置換術后感染患者的藥學監護

張晉萍1，葛衛紅1，李園園2（1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，江蘇 南京 210008；2.中國藥科大學藥學院，江蘇 南京210008）

1例59歲男性患者，因左股骨頭置換術后腫脹疼痛10 d入院。患者3個月前行左股骨頭置換術，近10天來切口部腫脹疼痛，并有膿性液體滲出。入院后行清創術+假體取出曠置術，并行膿液細菌培養。術后經驗性給予左氧氟沙星聯合萬古霉素抗感染。5 d后膿液培養結果示：大腸埃希菌，臨床藥師根據藥敏結果建議改用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉抗感染，臨床采納。用藥10 d后導管尖端細菌培養檢出大腸埃希菌，CRP、N均較前明顯上升；入院第20天切口分泌物細菌培養結果回報：大腸埃希菌，對頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉中介，臨床藥師再次會診時建議改用亞胺培南西司他丁鈉抗感染，并行切口清創術。3 d后，患者血常規逐漸恢復正常，病情得到控制。

術后感染；臨床藥師；藥學監護

大腸埃希菌是院內感染最常見的致病菌[1]，可引發尿路感染、血液感染、醫院及其相關機構的肺炎及各種腹腔內感染[2]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，其對多種抗菌藥物表現出不同程度的耐藥，已成為當今抗感染治療中面臨的難題之一[3]。本文通過臨床藥師對1例股骨頭置換術后感染患者的2次會診，介紹藥師對患者的病情監護和用藥處理，為臨床合理用藥提供參考。

1 病例概況

患者，男性，59歲，身高172 cm，體質量49 kg，因“左股骨頭置換術后腫脹疼痛10 d”于2013年3月29日入院。患者3個月前行左股骨頭置換術，近10 d來自感左側切口部腫脹疼痛，并有膿性液體滲出，伴功能障礙，下肢及足背腫脹明顯。患者有2型糖尿病病史6年、腦梗死病史2年，平時服用阿卡波糖片控制血糖、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集。否認其他病史及藥物、食物過敏史。入院查體:T 36.3 ℃，P 90次·min-1，R 18次·min-1，BP 112/71 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）。左髖部明顯腫脹，左髖部壓痛（+），髖關節主動活動受限，左下肢末梢循環良好，足趾活動正常，其余檢查患者因疼痛無法配合。X線:左股骨頭置換術后。血常規、血生化正常，C反應蛋白（CRP）189.0 mg·L-1。

入院診斷:1）左股骨頭置換術后感染；2）腦梗死后遺癥；3）2型糖尿病。

2 抗感染治療經過

2013年3月29日在全麻下行清創術+假體取出曠置術，術中見大粗隆附近有膿液沉積，膿性肉芽合并出血，取膿液送細菌培養+藥敏試驗。術后靜滴左氧氟沙星（0.3 g，bid）聯合萬古霉素（1.0 g，q 12 h）抗感染，并配合抗凝、消腫等治療。4月3日膿液細菌培養示:大腸埃希菌，對頭孢西丁、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、亞胺培南敏感，對左氧氟沙星、氨曲南耐藥。臨床藥師建議停用左氧氟沙星和萬古霉素，改用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（1.5 g，q 8 h）抗感染，臨床采納。4月6日血常規示:WBC 12.4×109·L-1，N 84.0%，較前明顯升高。4月13日導管尖端細菌培養示:大腸埃希菌；CRP 209.8 mg·L-1，N 80.1%。4月16日換藥時撐開切口見約50 mL膿液滲出。4月18日切口分泌物細菌培養示:大腸埃希菌，對頭孢西丁、亞胺培南敏感，對頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉中介，其余均耐藥；血常規示:WBC 14.2×109·L-1，N 94.3%。臨床藥師建議改用亞胺培南西司他丁鈉（1.0 g，bid）抗感染，并行切口清創術，臨床采納。4月21日血常規示:WBC 10.6×109·L-1，N 77.1%，較前有所下降；切口引流液逐漸減少。

3 臨床藥學監護

3.1 抗感染治療方案與療效監護

患者59歲，入院時明確診斷為股骨頭置換術后感染，且有腦梗死后遺癥、2型糖尿病等感染高危因素。入院時血常規正常，但CRP 189.1 mg·L-1，高于正常水平，且術中見大粗隆附近有膿液沉積，膿性肉芽合并出血，患者訴切口疼痛，故有抗感染治療指征。術中取膿液行病原性檢查，在結果回報前，應予經驗性抗感染治療。除革蘭陰性桿菌外，還需考慮骨關節手術常見的革蘭陽性球菌感染。我院細菌耐藥監測結果顯示，2013年第一季度耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高達59.7%，因此在治療中須注意該菌導致的感染。患者的感染不能排除該菌，術后使用萬古霉素抗MRSA治療合理。

入院第5天，膿液細菌培養示:大腸埃希菌。考慮到患者5 d前行清創術+假體取出曠置術，清除了膿液，移除了感染源；且患者術前血常規正常，術后已行抗感染治療，故臨床藥師建議根據藥敏試驗使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉。由于該藥經肝、腎雙通道排泄，用藥過程中，除監測切口情況、引流液性狀和液量、血常規、CRP等感染指標外，還須注意監測轉氨酶和血肌酐水平。

4月13日導管尖端細菌培養示:大腸埃希菌。4月16日切口有膿液滲出，且WBC、N、CRP較前上升，提示感染未能有效控制。隨后連續2次分泌物細菌培養菌均檢出大腸埃希菌，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉由敏感轉變為中介，考慮大腸埃希菌產AmpC酶，建議采用碳青霉烯類或第四代頭孢菌素治療[4]。臨床藥師建議改用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，同時行切口清創術。2 d后，血常規逐漸回落，此后每3天監測一次血常規，WBC、N均在正常范圍內，切口引流液清亮、液量逐漸減少，提示抗感染治療有效。

3.2 給藥劑量的確定及血糖、血壓控制情況

該例患者血生化監測示肝功能正常，血肌酐波動在53 ～ 72 μmol·L-1，計算其肌酐清除率約為85 mL·min-1。因此，患者所用藥物均可給予正常劑量。患者有2型糖尿病病史，自服阿卡波糖片控制血糖；此外，患者有腦梗死病史，住院期間進行血糖、血壓監測。4月20日早餐前出現一過性血糖升高（15.0 mmol·L-1），予皮下注射胰島素處理。其余時間血糖、血壓均控制在正常水平。

3.3 不良反應監測

頭孢哌酮分子結構中含四氮唑基團，可抑制腸道細菌合成維生素K，長期應用可因凝血酶原合成不足而致出血。患者使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2周，用藥期間注意關注有無皮下出血、胃腸道出血等。此外，患者使用亞胺培南西司他丁鈉，須關注有無頭痛、失眠、癲癇發作等中樞神經系統癥狀。

3.4 其他

長療程使用廣譜抗菌藥物時，還須關注有無出現偽膜性腸炎，觀察有無腹瀉發生，并囑患者注意漱口。

患者有腦梗死后遺癥，須防誤吸導致的吸入性肺炎。4月13日患者嘔吐一次，予以肌注甲氧氯普胺后好轉。

4 討論

全國細菌耐藥監測網監測數據顯示[2，5-7]，我國位列前三位的腸桿菌科細菌分別為大腸埃希菌（44.7% ～47.6%）、肺炎克雷伯菌（28.1% ～ 29.7%）以及陰溝腸桿菌（8.5% ～ 10.2%）；國外監測結果與國內類似[8]。我院2013年第一季度細菌耐藥監測顯示，大腸埃希菌占檢出菌株的14%，位列第一。該菌是腸桿菌科細菌中檢出率最高的病原菌，且耐藥性呈上升趨勢。

本例患者因股骨頭置換術后感染入院，兩次膿液、一次導管尖端細菌培養均檢出大腸埃希菌，且對頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉由敏感轉為中介。因此，須考慮細菌是否產生耐藥酶。大腸埃希菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥的主要原因是產生AmpC酶和ESBLs。隨著產AmpC酶與ESBLs菌株的日益增多，其多重耐藥機制嚴重影響各類抗菌藥物的治療。產AmpC酶菌株對亞胺培南等碳青霉烯類藥物保持高度敏感性[9]。在應用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉療效不佳的情況下，應及時升級使用亞胺培南西司他丁鈉進行抗感染治療。

[1]Hoban DJ, Bouchillon SK, Hawser SP, et al. Trends in the frequency of multiple drug-resistant Enterobacteriaceae and their susceptibility to ertapenem, imipenem, and other antimicrobial agents: data from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends 2002 to 2007[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2010, 66(1): 78-86.

[2]呂媛，王珊.衛生部全國細菌耐藥監測網2011年度腸桿菌科細菌耐藥監測[J].中國臨床藥理學雜志，2012，28（12）:937-940，957.

[3]Pournaras S, Protonotariou E, Voulgari E, et al. Clonal spread of KPC-2 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae strains in Greece[J]. J Antimicrob Chemother, 2009, 64(2): 348-352．

[4]陸丹倩，顧向明，鄧沖，等.陰溝腸桿菌高產AmpC酶和ESBLs的檢測及其多重耐藥研究[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34（7）:870-871.

[5]竇紅濤，謝秀麗，張小江，等.Mohnarin 2008年度報告:腸桿菌科細菌耐藥監測[J].中國抗生素雜志，2010，35（7）:556-S4.

[6]呂媛，鄭波，李耘，等.Mohnarin 2009年度報告:腸桿菌科細菌耐藥監測[J].中國臨床藥理學雜志，2011，27（5）:340-347.

[7]呂媛，李耘，崔蘭卿.2010年度衛生部全國細菌耐藥監測報告:腸桿菌科細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（24）:5138-5143.

[8]Lagacé-Wiens PR, Adam HJ, Low DE, et al. Trends in antibiotic resistance over time among pathogens from Canadian hospitals: results of the CANWARD study 2007-11[J]. J Antimicrob Chemother, 2013, 68(Suppl 1): i23-i29.

[9]黃曉群.產AmpC酶和ESBLs的大腸埃希菌藥敏分析[J].海南醫學，2009，20（10）:126-127.

Pharmaceutical care on a patient with infection after femoral head replacement

ZHANG Jin-ping1, GE Wei-hong1, LI Yuan-yuan2(1. Department of Pharmacy, Nanjing Drum Tower Hospital Af fi liated to Medical College of Nanjing University, Nanjing 210008, China; 2. Department of Clinical Pharmacy, China Pharmaceutical University, Nanjing 210008, China)

One 59-year-old male patient was admitted to hospital because of swelling and pain for 10 days after left femoral head replacement. The patient received left femoral head replacement 3 months ago and had been feeling notch pain for 10 days with purulent oozing. The patient underwent debridement and prosthesis extraction indwelling, and took pus for bacteria culture. Levo fl oxacin and vancomycin were empirically given for anti-infection. Five days later, the results of pus culture showed Escherichia coli. According to the antibiotic sensitivity test results, the clinical pharmacist advised to give cefoperazone sodium and sulbactam sodium for injection. About 10 days later, Escherichia coli was detected in the catheter tip culture again, while C reactive protein and neutrophil increased signi fi cantly. On the 20thday after admission, the bacterial culture of incision secretion still showed Escherichia coli, intermediary towards cefoperazone sodium and sulbactam sodium. The clinical pharmacist recommended imipenem and cilastatin sodium as well as incision debridement. Three days later, the result of routine blood test gradually returned to normal and the infection was under control.

Postoperative infection; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R978.1

A

1672 – 8157(2014)02 – 0095 – 03

2013-08-18

2013-11-19）

葛衛紅，女，主任藥師，主要從事醫院藥事管理、臨床藥學工作。E-mail:6221230@sina.com

張晉萍，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail:zjp16500@163.com