卵巢惡性淋巴瘤1例分析

劉 昭，王 佳，譚文佳，劉 津，盧振霞，鄒積艷

( 吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女，39歲，以發現左乳腺腫物半個月，發現“附件包塊”1天為主訴，緣于半個月前無意中發現左乳腺內象限處約豌豆大小腫物，質韌，無疼痛，活動度尚可，腫物無紅腫、破潰，無皮溫增高，無乳頭凹陷，無橘皮樣改變，無發熱、盜汗，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，骨痛，就診于長春市婦產醫院行乳腺彩超示左乳7-8點處見2.0 cm×1.3 cm無回聲，形態欠規則，內見分隔及細密點狀回聲。于我院乳腺外科行腫物切除術。術后病理示(左乳腫物)圓形細胞惡性腫瘤，免疫標記結果支持非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發中心細胞來源。為進一步治療于2013年1月22日入我院腫瘤血液科，為行靶向藥物治療行全身檢查，行婦科彩超發現雙附件包塊，故先行轉入我科治療。既往史：乙肝病史20余年。查體及輔助檢查：雙側腋下均可見2-3個皮質略增厚淋巴結，較大者1.6 cm×0.7 cm。雙側頸部及鎖骨上窩、雙側腹股溝未見明顯腫大淋巴結。婦科查體：宮頸充血，子宮后位，大小7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，活動性良好，無壓痛。于子宮右后方可觸及一直徑約為6.0 cm包塊，質韌，活動性尚可，無壓痛，于子宮左后方可觸及一大小約7.0 cm×7.0 cm×5.0 cm包塊，質韌，活動性尚可，無壓痛。婦科彩超：子宮后位，大小約6.5 cm×4.8 cm×4.3 cm，輪廓清晰，各壁反射欠均勻，宮腔內探及內膜樣反射，厚1.2厘米，子宮后方探及液性暗區，最大前后徑約3.4 cm，于子宮右后方探及一大小約5.8 cm×4.8 cm×4.5 cm的低回聲區，形態欠規則，邊界尚清晰，血流信號豐富于子宮左后方探及一大小約6.9 cm×6.8 cm×4.2 cm的低回聲區，形態欠規則，邊界尚清晰，血流信號豐富，二者子宮后方，關系密切，余未見明顯異常回聲。乳腺術后病理示(病理號375949)(左乳腫物)圓形細胞惡性腫瘤，免疫標記結果支持非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發中心細胞來源。免疫組化：LCA(+)，CD20(+)，CD3(-)，Mum-1(+)，Bcl-6(+)，CD10(-)，Bcl-2(-)，PAX-5(NS)，CD5(-)，S-100(-)，CK-7(-)，ER(-)，PR(-)，Ki-67(90%+)。肝、膽囊、胰腺、脾、雙腎、腹腔未見異常。淋巴結彩超、骨掃描未見明顯異常。胸部CT未見明顯占位；骨髓象未見異常。

患者于2013年1月25日在全麻下行行次全子宮切除術、雙側附件切除術、大網膜切除術。術中見：盆腔內血性腹水約50 ml，子宮大小正常，表面光滑，與周圍組織無粘連，雙側卵巢不規則形態增大，左側卵巢大小7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，右側卵巢大小6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，囊實性，表面凹凸不平，質韌，包膜完整，與周圍組織無粘連。探查大網膜表面可見一直徑約0.5 cm轉移樣結節，余處未見明顯異常。抽取腹水20 ml送脫落細胞檢查。決定先行左側附件切除術，剖開左側卵巢切面呈均勻實質性，魚肉狀，送術中快速病理(病理號：376775)：圓形細胞惡性腫瘤，考慮淋巴造血系統腫瘤，待石蠟切片及免疫標記進一步觀察。繼之行次全子宮切除術、右側附件切除術、大網膜切除術。術后病理回報：(次全子宮及雙側附件)雙側卵巢見圓形細胞惡性腫瘤(“左側”大小4.5 cm×3.5 cm×3.5 cm，“右側”大小7.0 cm×4.0 cm×3.5 cm)免疫標記結果支持非霍奇金淋巴瘤，結合前次乳腺病理(病理號375949)不除外具有彌漫大B細胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤中間特點的B細胞淋巴瘤，建議進一步專科會診，雙側輸卵管呈慢性炎癥改變，子宮腺肌瘤，子宮內膜呈增生期改變，免疫組化：LCA(+)CD20(+)CD3(-)CD5(-)Bcl-2(+)Bcl-6(+)CD10(-)Mum-1(+)PAX-5(+)Ki67(90%+)分送“大網膜”內見轉移性腫瘤結節(直徑1 cm)(病理號：376775)。患者于術后第6日轉入血液科，請北京友誼醫院周小鴿教授病理會診：免疫組化：CD20彌漫陽性，PAX5、Bcl-6、LCA、Bcl-2、Mum-1陽性，CD3、CD10、CD5均陰性，Ki67陽性細胞大于50%。診斷：(左乳腺及卵巢)非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發中心型。術后給予CHOP方案1周期，同時口服拉米夫定。此后給予RCHOP方案化療5周期，病人現已化療6個療程，隨訪至今健在。

2 討論

2.1 卵巢原發性淋巴瘤約占所有非霍奇金淋巴瘤0．5 %，而在所有卵巢惡性腫瘤中僅占1．5%[1]。關于卵巢惡性淋巴瘤，是原發還是繼發尚有爭議，國內對本病的診斷尚無統一標準,主要以FOX[2]提出下列診斷標準較為普遍被接受。本病例里因患者無明顯臨床癥狀，均為檢查才發現乳腺及卵巢病灶，難以確診該病灶是原發還是轉移所致。患者未發現節內病灶，骨髓穿刺也未發現明顯異常，但在節外兩處均發現病灶，但若嚴格按照以上的診斷標準，考慮惡性淋巴瘤累及卵巢的可能性較大，有可能屬于臨床上隱匿的結內以結外侵犯作為首發臨床表現的案例。

2.2 卵巢的惡性淋巴瘤，應與以下幾種類型相鑒別：(1)無性細胞瘤：它可能是最重要也是最難鑒別的，特別是與彌漫大B細胞性淋巴瘤的鑒別最為困難，因為無論組織結構或者大體特點都很相似。它大多發生在35歲以下的年輕女性，且以單側多見，瘤細胞呈大圓形核，居中，胞漿透明富含糖原，由纖維間質分隔成巢，間質有小淋巴細胞浸潤，胎盤堿性磷酸酶( PLAP) 陽性。而淋巴瘤多好發于35歲以上的女性，有各種形態的轉化淋巴細胞，且缺乏纖維間隔。(2)粒細胞肉瘤:粒細胞肉瘤是一種髓細胞來源的髓外發生的實體瘤。由于從形態學上難與淋巴瘤區別，當無外周血和骨髓的證據支持時更易誤診。瘤細胞中等大小，呈圓形、橢圓形、短梭形及不規則形等，1個或多個小的嗜堿性核仁,瘤細胞間可找到幼稚的嗜酸性粒細胞。兩者均呈LCA 陽性[3],粒細胞肉瘤對MPO、溶菌酶、CD43、CD6呈陽性表達。當僅有CD43 陽性時要高度懷疑粒細胞肉瘤,確診應結合形態學、遺傳學和免疫組化等綜合考慮[4]。(3)高鈣型小細胞癌：多發生在20-30歲的年輕女性，45歲以上者少見。一半以上患者伴有高鈣血癥，鏡下見主要為小細胞，瘤細胞彌漫性生長，低倍鏡觀察跟淋巴瘤相似，但多數小細胞癌可見呈小島、梁狀排列，免疫組化EMA、CK、CAM512 和PTHrp( 甲狀旁腺激素相關蛋白) 陽性。(4)未分化癌：形態頗似惡性淋巴瘤，瘤細胞彌漫浸潤間質，但癌細胞之間有連接，可形成癌巢，免疫組化表達CK、CA125、CK7陽性。(5)其他類型腫瘤：包括粒層細胞瘤、乳腺轉移癌、外周原始神經外胚層腫瘤、腹內促結締組織增生小圓細胞腫瘤等。

2.3 關于卵巢惡性淋巴瘤的治療原則 現在主張手術加化療加(或不加)放療的綜合治療方案。手術的優點是能明確擴散范圍。現較常用的術式為子宮全切除+雙側附件+大網膜切除+盆腔淋巴清掃術[5]。手術切除局限的腫瘤可明確分期，但不能根治淋巴瘤，故不主張行廣泛性手術。本例患者因已有腹腔內轉移，與患者家屬溝通后，為減少手術創傷，未行盆腔淋巴結清掃。化療已成為該類疾病的基本療法。化療可減少手術造成的并發癥，特別適用于年輕患者要求保留生育能力者。常用的方案有COP、CHOP、R-CHOP、BACOP、COMP等。經相關研究，R-CHOP方案使年齡即到達患者的10 年相對存活率得到很大的提高，本例患者在第一次使用CHOP后，患者CD20+，根據NCCN指南建議應用RCHOP方案。該病對放療也敏感。

2.4 卵巢惡性淋巴瘤預后取決于臨床分期和組織類型，病變局限的患者治愈率高，彌漫型淋巴瘤的卵巢侵犯預后較差，諾嚴格按原發卵巢淋巴瘤標準進行病例選擇，且進行合適的治療，大部分患者相對預后較好，經過治療的卵巢原發性淋巴瘤患者5 年生存率達到80%[6]，其預后要比卵巢繼發性淋巴瘤好，以手術為主的綜合治療方案為最佳治療方案。

2.5 結合本病例及國內外文獻的探討，卵巢惡性淋巴瘤在臨床上較為少見，國內外文獻均以個例報道多見，目前對其組織來源尚有爭議,難以判定是原發還是繼發,術前易誤診，確診需依據手術病理檢查及免疫組織化學染色，預后不佳，本例患者因無明顯臨床癥狀，發現時分期已較晚，所以如能早期明確臨床診斷及分期，早期綜合治療，能更有效的延長患者的生存期，提高生活質量。

參考文獻：

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