老年人食管裂孔疝誤診為冠心病的臨床分析

彭定宏,王海增,陳紅娜

(漯河市第六人民醫院，河南 漯河462000)

食管裂孔疝在國外是老年人常見的消化系統疾病，在國內較為少見，近年來發病率有增高趨勢。在我國，冠心病是老年人心血管系統疾病的常見病、多發病。二者臨床癥狀具有頗多相似之處，極易引起臨床誤診誤治，影響患者身心健康。本文回顧分析我院1998年1月—2012年12月間，老年人食管裂孔疝誤診為冠心病的臨床資料57例，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料57例中，男31例，女26例，年齡≧60歲，平均68.4歲。首次發生胸痛23例，胸痛反復發作34例。病程2月-3年。有冠心病史11例，有高血脂癥、高血壓、糖尿病、肥胖病史者51例。

1.2臨床資料胸骨后燒灼痛28例，心前區壓榨痛19例，上腹痛10例。伴胸悶、心前區緊束感16例，心悸5例。伴劍突下壓痛者12例，反酸、噯氣10例，惡心、嘔吐6例。疼痛程度輕重不等，持續時間數分鐘至2小時，多在20-30分鐘間。飽餐后、平臥位等增加腹壓或夜間疼痛易發作。常規心電圖：心肌均呈缺血性改變，合并束支傳導阻滯6例，偶發期前收縮5例，竇性心動過速者4例。心肌酶譜檢測無明顯異常。

1.3診斷標準方法一：電子胃鏡檢查，內鏡下在同一縱軸上可見下段食管、賁門、胃體腔口，齒狀線上移>2 cm。胃底黏膜向食管內疝入賁門，可見雙環樣痙攣[1]。方法二：X線上消化道鋇餐造影，可見下食管括約肌(A環)上升和收縮、膈上疝囊內出現胃黏膜，出現食管胃環(B環)[2]。57例中滑動型食管裂孔疝55例、食管旁疝2例。

2 結果

所有病例確定診斷前，給予擴血管、營養心肌等治療后，部分病例癥狀略有減輕，但仍反復發作，持續存在。確診后，在去除誘因、規范應用制酸劑、促胃腸動力等藥物后，55例滑動型食管裂孔疝臨床癥狀緩解、消失。2例食管旁型疝者經疝修補術后治愈。復查心電圖：有冠心病者心肌缺血明顯改善，心律正常，無冠心病者正常。

3 討論

3.1誤診特點57例患者年齡均≧60歲，有冠心病及易患因素者占89.47%(51/57)，胸痛者占82.46%(47/57)，上腹痛者占17.54%(10/57)，疼痛多在增加腹壓或夜間發作。有腹部體征者21.05%(12/57)。常規心電圖均示心肌呈不同程度缺血性改變。心肌酶譜檢測無明顯異常。

3.2 誤診因素分析

3.2.1 對食管裂孔疝認識不足 老年人出現胸痛等不適后，多習慣到心血管專科首診，專科醫生易局限于重視心血管系統臨床資料的搜集整理，而忽視消化系統的癥狀、體征及輔助檢查。大多考慮老年人常見病多發病，而忽略本病。據文獻[3]報道40歲以下發病率為9%，而70歲以上高達69%，因為隨著年齡的增長，膈食管膜和食管周圍組織萎縮、韌帶松弛、食管裂孔孔距增寬，致固定食管下段和賁門正常位置的功能逐漸減弱、喪失。

3.2.2 二者疼痛相似 在其發病方式、疼痛部位、胸痛性質、胸痛發作持續時間和含服硝酸酯類藥物緩解等方面，有時很難鑒別。特別是二者同時存在時，可出現食管—冠狀動脈綜合征。即使有明顯的上消化道癥狀，也先考慮冠心病，如伴有高脂血癥、高血壓及糖尿病者更是如此,導致食管裂孔疝的誤診、漏診。

3.2.3 忽視了擴冠藥物對胸痛的緩解作用 硝酸酯類藥物，除擴冠外，還可減輕食管平滑肌、膈肌的痙攣，緩解胸痛，疝囊易復位；疝囊復位后又解除疼痛對迷走神經的刺激，反射性阻斷冠狀動脈的痙攣。如果僅滿足治療有效，易將食管裂孔疝誤診或與冠心病并存時被漏診。

3.2.4 忽視特異性檢查 對規范治療后的冠心病心絞痛患者，療效欠佳時，申請X線上消化道鋇餐造影或電子胃鏡檢查，尤為重要，二者對食管裂孔疝有確診意義。

3.3避免誤診對策食管裂孔疝為食管胃結合部經過橫膈的食管裂孔持久或反復地滑入膈肌上方進入胸腔而形成的疝，是一種可復性疝。隨著年齡的增長，本病發病率增加[3]。對此要有清醒的認識。

3.3.1 在老年患者中，臨床醫生應充分認識到食管裂孔疝、冠心病同屬多發病。以胸痛為主訴就診的患者，診斷除考慮心臟疾病外，還應搜集有無食管裂孔疝的證據。

3.3.2 仔細、全面地詢問病史，重視疼痛發生的誘因、性質、持續時間、伴隨癥狀、緩解方式等，尤其與體位改變、腹壓增加誘發的燒灼樣劍突下、胸骨后疼痛；伴有反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀者；嘔吐后、站立位、散步可使疼痛減輕或消失者；無論心電圖如何改變，有無冠心病及其易患因素，皆應考慮有食管裂孔疝的可能。

3.3.3 規范使用硝酸酯類等擴冠藥物后，超過5分鐘疼痛不能緩解；既往有冠心病史，按冠心病治療無效。上述情況，如排除急性心肌梗死，則提示有患食管裂孔疝之可能。

3.3.4 對高度疑似食管裂孔疝患者，無法耐受X線上消化道鋇餐造影和電子胃鏡檢查者，可指導患者避免腹壓增加，祛除病因，給予質子泵抑制劑、黏膜保護劑及促胃腸動力藥物行診斷性治療，觀察療效。

綜上所述，只要熟練掌握食管裂孔疝的病理生理、臨床特點，診斷標準，就能提高其正確診斷率，避免誤診、漏診。

參考文獻：

[1]蕭樹東.巫協寧.江紹基胃腸病學[M].上海:上海科學技術出版社，2001：217-219.

[2]許國銘.李石.現代消化病學[M].北京:人民軍醫出版社，1999：633-636.

[3]陳灝珠.實用內科學[M].第11版.北京:人民衛生出版社，2001：1729-1731.