植入埋藏式心律轉復除顫器術后隨訪的意義

王 鑫，王珺楠,楊東輝,王金鵬

(1.吉林省人民醫院,吉林 長春130021;2.吉林大學第二醫院 心內科)

埋藏式心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator， ICD)/ 心臟再同步心律轉復除顫器(cardiac resynchronous therapy with defibrillator，CRT-D)是治療惡性室性心律失常的首選方法，其中ICD應用于臨床已有20多年的歷史。ICD/CRT-D能明顯降低心律失常患者死亡率，已成為心臟性猝死一級預防和二級預防最有效的治療措施。隨著ICD/CRT-D的植入數量增加，植入術后患者的隨訪管理工作顯得尤為重要。本研究對27例植入埋藏式心律轉復除顫器的患者隨訪，并將臨床資料及隨訪結果進行分析，以進一步優化ICD/CRT-D參數及藥物治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料入選吉林大學第二醫院植入ICD/CRT-D的患者27例(男18例，女9例)，其中ICD11例(單腔8例，雙腔3例)，CRT-D16例。患者基礎心臟病類型：擴張型心肌病18例，缺血性心肌病6例，肥厚型心肌病1例，Brugada綜合征1例，致心律失常右室發育不良1例。其中用于二級預防的22例，用于一級預防的5例。患者植入的ICD / CRT-D 為圣猶達公司(美國)或美敦力公司(美國)的產品。

1.2參數設置ICD/CRT-D植入后快速性室性心律失常的診斷和治療參數由術者和公司技術人員共同制定。1)設置識別標準 分為室顫區(VF)、快速室速區(FVT)、室速區(VT)，針對一級預防患者只打開VF區，監測頻率為大于200次/分，識別時限32/40，以減少誤放電的幾率。而對二級預防的患者分別設置VT監測頻率范圍150-188次/分，FVT范圍188-200次/分，VF范圍大于200次/分。2)設定治療方案，抗心律失常起搏(ATP)即發放比識別的心動過速頻率更快的起搏脈沖，分為BURST(發放一陣相同周期的脈沖，每陣周期遞減)，RAMP(一陣周期遞減的起搏脈沖，每陣序列增加一個脈沖)，RAMP+(BURST與RAMP的結合)；低能量同步轉復(CV)，高能量除顫(DF，首次20J，第二次開始30-35J)。室速采用ATP-CV-DF分層治療，室顫直接采用DF。

1.3隨訪周期出院后3個月、6個月隨訪各隨訪一次，以后每6個月隨訪一次，期間發生ICD/CRT-D治療事件或自覺癥狀如心悸，黑朦，暈厥及時來院隨訪。

隨訪時詳細詢問病史，體格檢查，著重最近一個隨訪間期內與ICD/CRT-D相關的主訴，是否發生電擊及治療當時的癥狀，有無驚恐、不安等。通過程控儀測試和調取電極感知、起搏閾值、阻抗等信息，并讀取存儲資料，包括ICD/CRT-D治療事件和心內電圖。室性治療事件定義為快速性室性心律失常次數由ICD/CRT-D自動記錄，針對每次室性事件的ATP治療或DF治療記為1次治療事件。

2 結果

并發癥及死亡病例 27例患者隨訪時間6-36個月，每例隨訪2-8次。隨訪中有2例患者因心力衰竭惡化死亡。死亡病例均為擴心病植入CRT-D，其中一例在隨訪過程中有2次治療事件(VF-DF)，均成功轉復；另一例無治療事件。

心律失常治療事件 共記錄42次治療事件，32次為ATP治療，其中有4例病人共發生9次誤治療，經分析原因為快速性心室率的房顫，2例給予藥物控制心室率，1例陣發性房顫加用胺碘酮后維持竇性心律，另一例分析可能與參數設置有關；10次DF治療，均成功轉復，其中1例患者因VF事件、低血鉀而發生電風暴，在1天內反復電擊5次，后前往本院，糾正誘因后無事件再次發生。

3 討論

應用ICD有效預防心臟性猝死，已有相關一級預防和二級預防試驗結果提示明顯優于抗心律失常藥物治療，尤其針對心臟性猝死生存者以及有明顯血流動力學改變的惡性心律失常患者。目前關于ICD的適應癥依然參照2008 年ACC / AHA /HRS 發布的植入器械治療心臟節律異常的指南和歐洲心臟病協會(European society of cardiology，ESC)心力衰竭治療指南以及國內的器械植入指南，符合心臟性猝死的一級預防對象：左心室射血分數(leftventricular ejection fraction，LVEF)降低(≤ 35%)、紐約心功能(New York Heart Association，NYHA)分級為Ⅱ / Ⅲ級的慢性心力衰竭患者[2]。本組病例中二級預防22例，一級預防5 例;2例死亡患者均因心力衰竭惡化導致死亡。

慢性心力衰竭患者在藥物治療過程中由于藥物應用不當，或有胃腸道淤血及飲食，起居的改變，易合并電解質紊亂，并發生惡性心律失常事件，為發生SCD 的高危人群。心力衰竭患者發生SCD的高危因素包括缺血性或非缺血性心肌病，如心梗后射血分數不足30%及遺傳性心肌病等。本組病例中1例交感風暴的患者即為應用利尿劑不當，低血鉀誘發惡性室性心律失常事件，經ICD有效轉復。多項臨床試驗結果表明，對于SCD高危人群植入ICD/CRT-D 進行一級預防，可明顯降低其心律失常性死亡風險及總病死率[1]。

本組病例隨訪期間僅一例發生電風暴，分析與病例數相對少，隨訪時間短及基礎疾病治療有效有關，但也足以引起重視，2006年《室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南》將電風暴又叫室速風暴定義為：24小時內自發2次或2次以上的室速或室顫，需緊急治療的臨床癥候群。頻繁的ICD放電也是一種“室速風暴”。發生的根本原因是交感神經的過渡興奮，交感神經興奮時會引起全身各臟器的廣泛反應，其中以心臟和血管反應最敏感、最顯著，早期典型表現為快速心律失常及血壓明顯升高。電風暴的成因包括心梗、離子通道病等心律失常形成的基質同時交感活性升高。ICD電風暴發生時反復電擊導致心肌損傷，導致心衰惡化，甚至導致血流動力學障礙引起死亡。針對ICD電風暴的治療包括去除誘因，糾正電解質紊亂，糾正心肌缺血，調整抗心律失常藥物方案，采取鎮靜并可考慮結合射頻消融治療以減少反復放電，改善預后。有文獻報道ICD 放電治療可使患者產生恐懼、焦慮等心理障礙，發生率約6%-7%[3]。所以應采取積極的治療盡量減少ICD的治療事件。

分析隨訪資料本組隨診的患者發生誤治療的9次,占所有治療事件的比例為21.4%。植入ICD /CRT-D患者發生誤治療比較常見,一般而言，一級預防的患者發生誤治療的可能性高于二級預防的患者。無痛治療研究( pain free study )報道了 一級預防的病人誤治療的比例為46%,而二級預防比例為34%[4]。本組病例誤治療事件相對低于其他一級預防的報道,分析與一級預防的比例偏低有關。研究證實,ICD 放電會使病人對自身身體和精神健康狀況的主觀感覺產生負面影響[5,6]。減少ICD誤治療能有效改善患者的生存質量，增加ICD的依從性，延長ICD使用壽命，減少患者因放電的隨訪次數，以及因放電導致的住院治療，減少ICD植入后臨床醫生的工作量，所以應盡一切努力減少ICD誤放電。

鑒于室性心律失常的復雜性和不可預測性，對參數ICD/CRT-D的設置必須根據患者心律失常發生的實際情況進行個性化設置，在確保安全的基礎上盡量減少不必要的放電和不必要的起搏，同時優化患者藥物治療方案。同時根據病人的具體病情需要，在ICD術前或術后行射頻消融術，也能減少ICD治療事件，從而改善患者預后[7，8]。

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