兒童深二度燒傷早期手術治療總結

楊新發，蔡希鳳，關興濤

長期以來兒童深二度燒傷一直采取暴露療法，后期包扎換藥治療。愈合時間長，易感染加深，合并癥較多。長期換藥治療，患者很痛苦。治愈后瘢痕增生嚴重，多引起功能障礙和毀容，治療效果很不滿意，急需提高療效。近年來本院采取早期手術治療，明顯提高了兒童深二度燒傷治療質量，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-01-01/2013-12-31沈陽奉京醫院燒傷科收治深二度燒傷患兒83例，按治療方式分為兩組。早期手術治療組45例，其中男28例，女17例；年齡5～11歲，平均8.2歲；燒傷總面積5%～56%，平均27.6%；深二度燒傷總面積5%～43%，平均16.3%；手術面積5%～43%。非早期手術治療組38例，其中男25例，女13例；年齡5～11歲，平均7.8歲；燒傷總面積5%～48%，平均27.3%；深二度燒傷總面積5%～45%，平均15.6%。兩組患兒在性別、年齡、燒傷面積方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《燒傷治療學》第3版中燒傷的診斷和分級標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合燒傷的診斷標準；(2)燒傷程度為深二度；(3)年齡5～11歲；(4)燒傷部位為四肢和軀干。

1.4 排除標準 有嚴重既往病或各種原因中途出院者。

1.5 治療方法 早期手術治療組患兒均在傷后3 d內，在全麻下將四肢和軀干深二度燒傷采用削痂、刮痂和削磨痂等手術方式一次性手術去除壞死組織，可以保留少量間生態組織。術后創面用薄脫細胞生物敷料覆蓋。非早期手術治療組，采取早期創面暴露或小面積創面包扎換藥等傳統保守的方法進行治療。顯露創面后應用促進創面愈合和抗感染的外用藥包扎換藥，出現較大肉芽創面再考慮手術植皮修復創面。

1.6 瘢痕評定標準 參照溫哥華瘢痕評定量表進行評定：(1)色澤(M)：皮膚顏色與身體其他部分比較近似正常0分，色澤較淺1分，混合色澤2分，色澤較深3分。(2)血管分布(V)：正常膚色與身體其他部分近似0分，膚色偏粉紅色1分，膚色偏紅2分，膚色呈紫色3分。(3)厚度(H)：正常0分，～1 mm 1分，～2 mm 2分，～4 mm 3分，>4 mm 4分。(4)柔軟度(P)：正常1分，柔順的(在壓力下能變形)2分，硬的(不能變形的，移動呈塊狀，對壓力有阻力)3分，彎曲(組織如繩狀，瘢痕伸展時會退縮)4分，攣縮(瘢痕永久性縮短引致殘廢與扭曲)5分。最高分15分,最低分0分，分數越高說明瘢痕越重，反之則輕。

1.7 觀察指標 愈合時間、換藥次數、抗生素應用時間及瘢痕增生情況。

2 結果

2.1 兩組愈合時間比較 早期手術治療組愈合時間為傷后12～19 d，平均(15.71±2.06)d；非早期手術治療組愈合時間為傷后15～25 d，平均(20.21±2.81)d。兩組比較差異有統計學意義(t=-8.39，P<0.05)。

2.2 兩組換藥次數比較 早期手術治療組術后換藥3～10次，平均(7.49±2.05)次；換藥時疼痛較輕，時間短。非早期手術治療組換藥15～24次，平均(20.18±2.56)次；換藥時疼痛較重，易出血，患兒多哭鬧，時間較長。兩組換藥次數比較差異有統計學意義(t=-25.10，P<0.05)。

2.3 抗生素應用時間比較 早期手術治療組抗生素應用3～7 d，平均(4.6±1.2)d；非早期手術治療組應用7～15 d，平均(9.5±1.8)d。兩組抗生素應用時間比較差異有統計學意義(t=-14.44，P<0.05)。

2.4 隨訪情況 半年隨訪早期手術治療組21例、非早期手術治療組25例。瘢痕評定結果：早期手術治療組為4～10分，平均(5.62±1.72)分；非早期手術治療組為7～15分，平均(10.8±2.08)分。兩組瘢痕增生情況比較差異有統計學意義(t=-9.10，P<0.05)。

3 討論

兒童深二度燒傷創面修復幾十年來一直采取暴露療法和包扎換藥療法，治療過程中患兒非常痛苦，治愈時間長，兒童燒傷創面的處理，小兒皮膚嬌嫩且薄，附件少，創面一經感染很容易加深。易合并休克、創面感染、腸道細菌失調與易位、膿毒癥等周身并發癥，威脅患兒生命。兒童處于生長旺盛時期，瘢痕增生比成人嚴重得多，因而保守治療瘢痕增生比較重。有壞死組織覆蓋抑制生長因子的分泌，早期手術治療，盡早清除燒傷壞死組織，有利于細胞分泌生長因子，促進創面愈合。術后創面用脫細胞生物敷料覆蓋，既起到保護作用又促進創面愈合，因此明顯縮短了愈合時間，愈合越快瘢痕增生越輕。

創面處理是燒傷治療的關鍵和中心環節，創面處理方法和創面愈合質量是判斷燒傷救治水平的“金標準”[1]。兒童深二度燒傷采取削痂、刮痂和削磨痂等手術方式，接近淺二度的深二度燒傷創面多采用刮痂和削磨痂手術方法，較深的深二度創面多采用削痂和削磨痂相結合的方法。術中要徹底清除壞死組織，可保留少量間生態組織。術后要徹底止血，用雙氧水、0.5%洗必泰及生理鹽水交替沖洗。用薄生物敷料覆蓋，生物敷料可用生理鹽水反復沖洗后，用尖刀散在打些小孔，稍有張力縫在術后創面上，使生物敷料與創面緊密黏著。然后用銀離子敷料及較厚紗布、棉墊適當加壓包扎。術后密切觀察末梢血循環、滲出量及性質、有無滲血及滲出量，注意有無感染。指(趾)端血循環差，檢查是否包扎過緊，予以處理。滲出較多可更換外層敷料繼續加壓包扎。少量滲血可局部增加外敷料后加壓包扎；滲血較多，可局部打開進行止血后消毒加壓包扎。如發生感染，應打開換藥，清除膿性分泌物及積膿處生物敷料，沖洗消毒后包扎。術后應按時變換體位，避免創面較長時間受壓。做好燒傷感染的防治，注意一切可能發生多器官功能障礙綜合征的不利因素，防止多器官功能障礙綜合征的發生。盡早手術盡快修復創面是防治的根本[2]。燒傷創面是一切并發癥的根源，盡早手術清除壞死組織可明顯提高治療效果。

兒童深二度燒傷早期手術治療明顯地縮短了愈合時間，減少了并發癥，減少了抗生素的應用，減輕了患兒的痛苦，減輕了瘢痕增生、攣縮和功能障礙，顯著地提高了治療效果。盡早清除壞死組織，并積極有效地覆蓋創面，是擺脫創面感染威脅、提高治愈率的關鍵[3]。通過兒童深二度燒傷創面早期手術治療與非早期手術治療組對比取得了顯著效果，使兒童深二度燒傷治療進入了以手術為主的新階段。科學在不斷地發展，近年來，由于現代科技的快速發展和分子生物學技術的進步，對燒傷早期損害機制的研究，已深入到細胞和分子水平，研究成果有力促進了臨床治療方案的改良和治療思路的拓展[4]。

[1] 楊宗誠．燒傷治療學[M]．3版.北京：人民衛生出版社，2006：177.

[2] 薛寶升.Ⅲ度90%以上特大面積燒傷救治[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2012,6(18):10-12.

[3] 孫永華．燒傷醫學[M]．北京：人民衛生出版社，2009:45．

[4] 夏照帆.提高燒傷后治療早期細胞保護意識[J].中華燒傷雜志,2002,18(5):263-264.

(收稿日期：2014-03-05)