中藥灌洗和負壓吸引治療難治性創面體會

仇佩慶 潘孫峰 馮立光 王振君 陳建莉

浙江中醫藥大學附屬嘉興市中醫院燒傷整形科 嘉興 314000

我院燒傷瘡瘍科從2007年開始應用單純負壓吸引技術治療慢性難治性創面，積累了豐富的經驗。在此基礎上，近2年來開展了早期清熱解毒、化腐偎膿中藥制劑，經創面滴注灌洗和負壓吸引，促進壞死組織脫落；后期應用活血化瘀生肌長肉愈皮制劑促進肉芽生長和上皮新生，創面愈合良好，報道如下。

1 臨床資料

本組32例，其中男18例，女14例，年齡32～91歲，平均50.5歲；下肢慢性潰瘍15例（動脈性潰瘍6例、靜脈性潰瘍9例），褥瘡10例，糖尿病足7例。32例來院治療前均在外院不同程度治療，創面病程4周以上，最長者達半年之久。創面腫脹明顯、血運差，大部分創面均有深部組織暴露，如壞死的肌腱、筋膜、骨組織，多有膿性分泌物、異味。

2 治療方法

2.1 創面準備 入院后創面較小者在局麻下擴創，面積較大者在麻醉下擴創，創面壞死的皮膚、筋膜，可保留部分暴露肌腱，暴露的骨組織需打孔或咬除骨皮質，生理鹽水反復沖洗。如創面難以一次徹底清創，需在下次負壓引流治療前再次行創面準備。

2.2 負壓吸引 應用我科自行設計制作的負壓裝置，在醫用海綿內分別放入沖洗與吸引管各1根，外以3M抗菌貼膜（生物半透膜）覆蓋，根據創面大小修剪成合適大小，充填于創面，負壓狀態下可見海綿凹陷、引流及沖洗管凸顯，無漏氣現象。外接墻式負壓吸引，保持間斷低壓持續吸引。

2.3 中藥灌洗 中藥早期應用黃柏、焦梔子各15g，連翹30g，枯帆10g，金銀花30g，紅花、路路通、黃芪、當歸、白芷、七葉一枝花各15g，穿山甲10g。后期應用白礬、密陀僧各10g，黃芪15g，血竭10g，輕粉8g，珍珠、象皮各15g，兒茶10g，爐甘石、乳香、沒藥各15g，積雪草、紫草各20g，白蠟15g等，每劑煎2次，混合后濃縮成50mL，細網過濾后,從沖洗管中滴注至海綿完全膨隆，保留20min，之后邊滴注邊吸引至200mL藥液沖洗完畢，繼續保持間斷低壓持續吸引。每天早晚各1次，1周為1個療程。根據創面評估情況決定療程長短，早期機械清創只能清除淺表壞死組織，深部的壞死筋膜、肌腱等組織只能依靠化腐偎膿，恰當的祛腐藥物，促進固態的壞死組織液化，一般3周左右能將壞死組織清除干凈。然后應用活血化瘀、生肌長肉愈皮的中藥，2周左右創面可見微小毛細血管出現，再1周左右可見肉芽新生，創面＞4cm可以考慮植皮，一般＜4cm創面繼續應用中藥和低壓持續吸引多能愈合。

3 治療結果

本組32例中23例創面自行愈合，7例肉芽新生，經植皮創面愈合，2例創面明顯好轉縮小，自動出院。總有效率93.8%。

4 討 論

創面愈合是復雜的生物學過程，臨床上尤以慢性難愈性創面的愈合頗為棘手。其主要原因為慢性難愈性創面中存在大量的包括金屬蛋白酶在內的蛋白酶，后者分解了傷口細胞分泌的內源性生長因子和加入的外源性生長因子，從而導致傷口愈合速度減慢或停止；白細胞介素8（IL-8）、白細胞介素-10（IL-10）含量很高，以自分泌的形式對組織修復起抑制作用，使成纖維細胞產膠原作用減弱，創面細胞凋亡增多。目前臨床治療一般以擴創清除壞死組織，然后應用各類的生長因子換藥，如表皮細胞生長因子（EGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）等，但是臨床效果欠佳。近期廣泛應用負壓吸引技術治療創面，改善了局部的血液循環，提高了一部分創面愈合的幾率，但很難治愈巨大的壓瘡或潛腔較大或復雜竇道。中藥外用對創面愈合具有獨特的療效。我們應用中藥保留灌洗和負壓吸引相結合的方法治療此類患者，起到了縮短治療時間，減少患者痛苦，愈合效果佳的特點。

一般的負壓裝置采用廠商提供的現成產品如VSD等設備，價格昂貴，對于創面大而復雜、需做多次的患者，費用承擔困難。我們自制的負壓裝置采用醫用泡沫海綿、普通胃管和細的滴注管及抗菌半透膜，材料費用價格低廉，可以取得同樣良好的臨床效果。同時患有此類慢性難愈性創面的患者均有原發基礎疾病，病程長，經濟承受能力差，應用價格低廉、效果肯定的自制負壓裝置，深受患者歡迎。

中藥保留灌洗治療，早期為清熱解毒、化腐偎膿，使用恰當的祛腐藥物，促進固態的壞死組織液化，而這些液化的組織以及死亡的白細胞、微生物碎片就在創面上形成大量的有益“膿”。這種“膿”與西醫所指的"膿"有本質的不同。它是一種來自于局部微血管的營養液，在傷口局部形成了濕潤、微酸性、富含基質的環境，這種環境對肉芽生長是一種良好的免疫促進劑，富含免疫活性細胞和免疫活性因子，可以有效地調節創面組織細胞的功能，從而抗感染和促進組織愈合。待壞死組織脫落干凈后，后期改用活血化瘀、生肌長肉愈皮的中藥。

多年來我們對難治性創面的臨床治療積累了豐富的經驗，并就單純西藥創面外用或單純中藥外用或單純負壓吸引以及中藥保留灌洗結合負壓吸引相結合的方法，進行了療效分析和對比，臨床實踐證實中藥保留灌洗結合負壓吸引是較理想的治療方法，值得臨床推廣應用。

［1］張品，姚昶，尹恒，等.生肌紅玉膏促進下肢創面257例隨機對照多中心臨床研究［J］.中醫雜志，2013，54（1）：35-38.

［2］王麗.生肌紅玉膏輔助治療糖尿病足22例［J］.山東醫學，2007，47（35）：34.