以門診胰島素起始治療技術探討社區2型糖尿病管理

李祖勝 鄧才兵 陳 艷 杭州市江干區閘弄口街道社區衛生服務中心 杭州 310004

以門診胰島素起始治療技術探討社區2型糖尿病管理

李祖勝 鄧才兵 陳 艷 杭州市江干區閘弄口街道社區衛生服務中心 杭州 310004

2型糖尿病；門診治療；社區管理；預混胰島素

隨著現代醫學的發展，腫瘤、中風和心血管疾病的病死率不斷下降，而與糖尿病相關的病死率在過去12年里卻增加了30%[1]。北京、上海、天津、重慶四城市住院2型糖尿病患者中，糖尿病慢性并發癥及相關大血管疾病的患病率分別為：糖尿病視網膜病變31.5%，糖尿病腎臟病變37.9%，糖尿病神經病變51.5%，高血壓41.8%，冠心病25.1%，腦血管疾病17.3%，下肢血管疾病9.3%[2]。患者并發癥出現與血糖控制率密切相關。目前2型糖尿病患者胰島素起始治療大多為住院方式，醫療費用高，影響工作和生活，增加精神負擔，大部分出院患者缺乏醫師管理，自行停藥、調整胰島素、不規范注射胰島素，導致血糖控制率下降。本研究以門診胰島素起始治療技術為社區2型糖尿病患者管理切入點，通過提升醫務人員診療水平達到提高社區糖尿病患者血糖控制率和管理水平，減少非必要的再次入院率，增加患者在家庭和社區康復的比例，節省醫療花費。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年5月—2013年5月，杭州市采荷街道社區衛生服務中心及下屬站點隨機選取糖尿病患者160例，男86例，女74例，年齡45～75歲，平均（60.32±11.20）歲；病程 1～10年，平均（7.5±3.1）年；空腹血糖（9.72±3.13）mmol/L，餐后 2h 血糖（14.27±2.63）mmol/L，糖化血紅蛋白（9.02±1.37）%。

1.2 納入及排除標準 ①糖尿病診斷符合1999年WHO標準，糖化血紅蛋白≥8%；②符合2010版中國2型糖尿病防治指南胰島素使用指征；③必須是本社區常住居民；④使用口服降糖藥（指包括磺脲類和其它口服降糖藥聯合使用）至少3個月而血糖控制不佳患者。排除標準：①酮癥、高滲血癥、感染等糖尿病急性并發癥；②失明、卒中、糖尿病足截肢等嚴重糖尿病并發癥；③嚴重肝腎功能障礙、精神病、心肌梗死等。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者停服原有口服降糖藥，予精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（規格：300IU/瓶）每天早晚餐前30min皮下注射，注射針頭使用BD4mm針頭。胰島素劑量調整方案：起始劑量為0.2IU/（kg·d），每3d增加2～4IU，直至FBG≤7mmol/L。療程12周。

2.2 胰島素注射技術教育 在門診首次注射胰島素前安排糖尿病護士對患者進行胰島素注射技術教育，建立胰島素規范注射管理路徑：注射前洗手消毒；核對胰島素類型和注射劑量；安裝胰島素筆芯；預混胰島素，需要充分混勻；安裝胰島素注射筆針頭；檢查注射部位及消毒；根據胰島素注射筆長度，明確是否捏皮及進針的角度，絕大多數成年人使用5毫米長的針，無需捏皮，垂直進針即可；推注完畢后，針頭停留至少10s后再拔出，防止胰島素被針頭帶出體外；注射完畢后，立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，并丟棄在加蓋的硬殼容器中；定期檢查輪換注射部位。教育結束發給問題卡對患者考核，合格后患者在糖尿病護士指導下現場自行注射2單位胰島素。

2.3 飲食控制和運動療法指導 對患者進行一對一指導，告知飲食控制和運動療法在糖尿病治療中的重要地位，制定個體化飲食、運動方案。糖尿病患者運動原則:避免空腹運動和劇烈運動，宜在餐后1～1.5h適量運動30min；對于餐后血糖高者采取餐后15min起始運動35min，可明顯降低峰值血糖[3]；運動后心率不超過（175-年齡）/分鐘。

2.4 血糖監測 納入患者由糖尿病護士進行血糖測試技術培訓和低血糖健康教育。患者采用羅氏血糖儀進行指尖血糖監測，每天測定空腹血糖，并在治療每周二進行每天5個時點的血糖監測（包括早、午、晚三餐前血糖,餐后2h血糖，睡前指尖血糖）。要求患者記錄治療過程中出現的任何不良事件，填寫血糖控制登記本。將血糖<3.9mmol/L定義為低血糖事件，出現低血糖癥狀時盡量在加餐前測定當時血糖值，并予服用糖水、加餐等緩解癥狀等。治療前后監測患者HbAlc、空腹C肽、餐后2h C肽水平。

2.5 安全性評價 治療前后檢測血、尿常規、肝腎功能及心電圖。

2.6 依從性調查 采用自行設計的依從性調查表，了解患者對治療方案的認識、配合、信任和主動程度；了解患者對自身健康負責、對醫護人員認可、自我管理程度、遵醫囑行為、參與健康講壇5項指標。分為好、一般、差，分別計 5分、3分、1分，21～25分為依從性好，11～20分為依從性一般，5～10分為依從性差。治療前后分別進行調查。

2.7 統計學方法 應用SPSS10.0軟件，計量資料以（±s） 表示，基線及治療后兩組各變量比較采用獨立樣本的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

3 結果

3.1 臨床療效 160例患者全部完成12周臨床觀察。治療前后患者平均血糖、糖化血紅蛋白均明顯下降（P<0.01），空腹 C 肽、餐后 2h C 肽升高（P<0.01），見表1。

表1 160例治療前后血糖、糖化血紅蛋白和C肽比較（±s）

表1 160例治療前后血糖、糖化血紅蛋白和C肽比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.01

觀察時間治療前治療后n/例160 160 FPG/（mmol/L）9.72±3.13 6.35±1.08*2hPG/（mmol/L）14.27±2.63 8.22±0.58*HbAlc/%9.02±1.37 6.73±0.67*空腹C肽/（μg/L）2.65±0.38 3.31±0.45*餐后2hC肽/（μg/L）3.15±0.41 3.87±0.25*

3.2 低血糖事件發生率 治療期間，未出現明顯不良反應及嚴重低血糖事件，低血糖發生率為8.75%（14/160）。

3.3 依從性分析 治療后患者對自身健康負責、對醫護人員認可、自我管理程度、遵醫囑行為、參與健康講壇依從性明顯提高（P<0.01），見表2。

表2 治療前后患者依從性分析 例（%）

4 討論

英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）30年隨訪結果證實血糖干預時機成為決定結果的關鍵因素——早期血糖達標，方能長期獲益[4]。糖尿病及其相關疾病對國家、社會負擔巨大，糖尿病患者醫療費用是非糖尿病患者的3～4倍（包括住院和門診次數都大大增加）[5]。一項對我國7個城市有合并癥和無合并癥的2型糖尿病患者醫療費用的調查顯示，僅這7個城市2001年1年糖尿病的直接醫療費用為187.5億人民幣，占衛生總費用的4%，其中81%的費用是用于并發癥的診治，糖尿病有并發癥者的直接醫療費用是無并發癥患者的10倍，造成巨大的資金浪費[5]。糖尿病患者常因住院治療周期長，醫療費用高，檢查過多，生活不方便等拒絕住院放棄胰島素治療。精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液與天然胰島素有相同的結構和功能，皮下注射后，在注射部位逐漸釋放出游離胰島素而被吸收。精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液能滿足基礎胰島素需要量，因而既能很好控制餐后高血糖，又能減少午餐前和夜間低血糖的發生。治療結果顯示，治療后FPG、2hPG、HbA1c均明顯下降（P<0.01），同時低血糖發生率低，患者依從性提高（P<0.01）。研究顯示，長期高血糖狀態對胰島β細胞有毒性作用，抑制胰島素分泌能力使胰島功能出現暫時性的衰竭狀態[6]。故應用胰島素可以使胰島β細胞得到休息，從而恢復殘存的β細胞功能。本研究提示胰島素治療后患者C肽水平恢復，胰島β細胞功能顯著改善（P<0.01），可能與血糖水平下降，“葡萄糖毒性”消除，使胰島β細胞功能得以恢復；也可能通過改善內皮素功能及特異性控制餐后血糖波動來改善總體血糖，從而使胰島β細胞功能得到恢復相關[7]。

中國每天新增糖尿病患者約5000例，每年大約增加180萬例糖尿病患者，而大部分糖尿病患者都在社區，提高社區糖尿病慢病診療管理水平將會減少和延緩糖尿病并發癥的發生。近年來，三級醫療機構開展了大量糖尿病防治和患者教育的工作，取得了一定效果[8]。由于缺少統一標準和有效的學習途徑，不同醫務人員對糖尿病的認識和治療思路也存在著較大差異，在治療方面難免存在遺漏和疏忽。因此，必須積極探索一種優質高效的模式，及早開展糖尿病預防和控制[9]。本研究通過社區門診胰島素起始治療技術提高血糖控制率達到強化糖尿病患者社區管理，提高患者依從性。本研究顯示，非急重糖尿病患者即便不住院，在門診也同樣可以進行胰島素治療，并會獲得較好的血糖達標控制與安全性，患者依從性高。

［1］Bennett P，Li G，Pan X，et al.The Epidemiology of Diabetes Mellitus An International Perspective［J］.John Wiley，2001：247-251.

［2］錢榮立.加強對糖尿病慢性并發癥的防治研究［J］.中國糖尿病雜志，2003，11：231.

［3］元香南，陳櫻絡，齊智.不同條件餐后運動對血糖和胰島素的影響［J］.中國糖尿病雜志，2008，16（2）：72-74.

［4］UKPDS Study Group,Stratton IM,Adler AI,et al.Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of Type 2 diabetes:prospective observational study（UKPDS 35）［J］.BMJ，2000，321（12）：405-412.

［5］William D，Carlos A，Thomas M.Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes［J］.N Engl J Med，2009，360：130-139.

［6］McSorley PT，Bell Pw，Jocobsen LV，et al.Twice-dailybiphasic human insulin30：adouble-blind cross-overstudy in people with type 2diabetes［J］.Clin Ther，2002，24（4）：530-539.

［7］Ceriello A，Cavarape A，Martinelli L，et al.The post-prandial state in type 2 diabetes and endothelial dysfunction：effects of insulin aspart［J］.Diabet Med，2004，21（2）：171-175.

［8］Alberti KG，Bailey CJ.Partnering with governments and other institutions：driving change in diabetes care［J］.Int J Clin Pract，2007，Suppl（157）：38-64.

［9］Zai A，Grant R.Improving diabetes population management efficiency with an informatics solution［J］.AMIA Annu Symp Proc，2008，11：1168.

2013-07-05