內鏡反轉黏膜切除術治療超低位直腸贅生物17例

王理富 王昌雄 麻妙群 謝洋均

浙江省麗水市人民醫院（溫州醫學院附屬六院）消化內鏡治療中心 麗水 323000

內鏡反轉黏膜切除術治療超低位直腸贅生物17例

王理富 王昌雄 麻妙群 謝洋均

浙江省麗水市人民醫院（溫州醫學院附屬六院）消化內鏡治療中心 麗水 323000

直腸贅生物；內鏡反轉黏膜切除術

直腸贅生物性質大多為絨毛狀腺瘤，伴有不同程度的異型增生，此類病變生長快速，具有很高的惡變傾向，屬于必須干預的高危癌前病變[1]，好發于左半結腸，尤其是直腸，與大腸癌的好發部位基本平行[2]。內鏡下黏膜切除術（endoscopy mucosal resection，EMR）是微創切除這類病變的最佳方法之一，對直腸中段以上的病變可取得很好的效果[1-2]。在沒有皺襞及彎曲的直腸中，直腸末端與肛管交界部黏膜在直視下難以觀察，是順鏡檢查的盲區[3-4]。特別是對距肛緣2cm以內的病變，由于受肛管收縮影響結腸鏡下無法呈現良好視野，因而難以完整切除。筆者應用內鏡反轉黏膜切除術[5]（Retroflex Endoscopic Mucosal Resection，REMR）治療超低位直腸贅生物17例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2013年3月，于我院行結腸鏡檢查發現距肛緣2cm以內超低位直腸贅生物患者17例，其中男11例，女6例，年齡16～72歲；臨床癥狀以便血或黏液血便最多；內鏡檢查：病變均在1.0cm以上，亞蒂息肉10例，側向發育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）7 例。術前內鏡形態、病理均提示為腺瘤性病變。所有患者均被充分告知，并簽署治療知情同意書。

1.2 器械與設備 選用FUJINON EC-250WM5電子腸鏡，RBOTOM ICC 350高頻發生器及ERBE APC 300 治療設備；圈套器（SD-9U-1，OLYMPUS）、注射針（INJ1-A1-07.160，Medwork）等治療配件。注射用水按100mL生理鹽水+5mL靛胭脂+1mL腎上腺素比例配制。

1.3 治療方法 口服復方聚乙二醇電解質散清潔腸道；化驗血常規及出、凝血時間；心電圖檢查。

順鏡尋腔進鏡插至距肛門約10～12cm相當于直腸壺腹部適量注氣，待管腔充盈后將向上角度旋鈕至最大限度（同時配合微調左右角度鈕），輕緩進鏡約5～10cm即可完成鏡身先端部反轉并看到鏡身,根據腸腔視野旋轉及進退鏡可全面觀察直腸、末端直腸與肛管交界處及直腸齒狀線黏膜，病灶可清晰呈現在視野范圍之內（圖1，封二）。

在病變邊緣1～2cm處黏膜下分點注射腎上腺素靛胭脂混合液（圖2，封二），首選病變的肛側注射使病變向口側翻轉，利于病變充分暴露，基本順序：肛側→左右→口側。待病變完全隆起與黏膜下分離，然后用圈套器一次完整套取病變并切除（圖3，封二）。創面若見滲血，應用APC凝固治療，必要時應用金屬止血夾縫合創面。

REMR治療術后第6、12個月進行結腸鏡隨訪，詳細觀察原病灶處有無病灶殘留、復發。內鏡檢查、治療、隨訪和病理組織學檢查均分別由同一位內鏡醫師和病理醫師執行。

2 結果

17例REMR治療均一次性成功。術中未見明顯不適，術后未發生大出血、穿孔等嚴重并發癥。術后病理為9例管狀腺瘤，3例絨毛狀腺瘤，5例管狀-絨毛狀腺瘤。6、12個月后復查未見病變殘留、復發。

3 討論

直腸中上段贅生物，無論是腺瘤性息肉，還是非顆粒樣側向發育型腫瘤（LST-NG）、顆粒樣側向發育型腫瘤（LST-G）均極少向腸壁深層垂直侵犯，幾乎無淋巴轉移發生，盡管病灶很大，依然是EMR很好的適應證[6]，而且可以替代部分外科手術治療[7]；但距肛緣2cm以內的病變受肛管收縮影響結腸鏡無法呈現良好視野，因而EMR難以完整切除。受胃底倒鏡觀察的啟發，利用結腸鏡在直腸進行反轉，可對直腸末端尤其是接近齒狀線的位置提供良好視野，采用常規EMR的手術附件在內鏡反轉下進行操作，稱為內鏡反轉黏膜切除術（REMR）。筆者體會該操作方法較為簡單，術中視野良好，療效確切，可完美保全肛門，術后病變復發較少。但REMR所有操作均在內鏡反轉下完成，需要一定的操作空間，對術者的內鏡技術要求較高，要求能單手熟練操作結腸鏡，對鏡身的旋轉基本達到隨心所欲，治療過程切忌使用暴力。

綜上所述，REMR是一種安全有效的內鏡治療策略，對大多數接近齒狀線的超低位直腸贅生物均可達到完全切除效果，是一種新的保肛微創治療手段，值得臨床推廣應用。

［1］劉思德，陳村龍，潘德壽，等.大型低位直腸腫瘤的內鏡下黏膜切除術與內鏡黏膜下層剝離術的臨床對比研究［J］.老年醫學與保健，2008，14（6）：350-354.

［2］周平紅，徐美東，陳巍峰，等.內鏡黏膜下剝離術治療直腸病變［J］.中華消化內鏡雜志，2007，24（1）：4-7.

［3］牙韓清，黃順榮，秦千子，等.腹腔鏡聯合結腸鏡治療大腸息肉的臨床體會［J］.微創醫學，2007，2（3）：226-227.

［4］周毅，林濤，何錄梅.結腸鏡直腸U形反轉檢查法的臨床應用［J］.中華消化內鏡雜志，2005，22（4）：273-274.

［5］劉思德，張亞歷，周丹，等.內鏡反轉黏膜切除術治療大型超低位直腸側向發育型腫瘤18例臨床應用［J］.第三軍醫大學學報，2009，31（16）：1545-1548.

［6］Uraoka T，Saito Y，Mat suda T，et al.Endoscopic indications for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in t he colorectum［J］.Gut，2006，55（11）：1592-1597.

［7］Hurlstone DP，Sanders DS，Thomson M，et al.“Salvage”endoscopic mucosal resection in t he colon using a ret roflexion gast roscope dissection technique:a prospective analysis［J］.Endosc，2006，38（9）：902-906.

浙江省麗水市科技計劃項目（No.20110414）

王昌雄，E-mail：wangchenbo2006@163.com

2013-05-18