淺談《古今醫案按》外用中藥劑型在內科疾病中的應用

吳閃閃 浙江中醫藥大學附屬第三醫院中藥藥劑科 杭州 310009

中藥劑型就是中醫藥方劑的制劑形式。由于治療經驗的積累和臨床證治的需要，長期以來，中醫方劑已發展有湯、酒、茶、露、丸、散、膏、丹、片、錠、膠、曲，以及條劑、線劑等多種內服、外服劑型。治內者，自內達外，湯醴丸散丹之類，見于服飲者是也；治外者，由外以通內，膏熨蒸浴粉之類，借于氣達者也。由此可見，不論是“湯醴丸散丹”，抑或“膏熨蒸浴粉”的臨床應用，總是以疾病治療的實際需要為出發點。因此不同劑型的使用，總是需要從臨床出發，分析病因病機，不僅考慮藥物的藥性特點，還需要考慮藥物劑型對療效的影響。

《古今醫案按》是清代余震編撰的一部具有很高學術價值的醫案著作，該書記載了許多歷代醫家巧妙地利用各種外用中藥劑型治療內科疾病，提高臨床療效的寶貴案例，本文以《古今醫案按》中中藥外用劑型的使用為切入點，結合當前臨床報道，探討外用劑型在內科疾病中的使用。

1 熏浴劑

薰浴劑是用藥煎湯浸洗局部或全身的浸洗劑，采用薰、蒸、浴的方式，使藥物之氣從肌腠而入體內，或者使患者通過此種方式接受物理刺激以達到治療目的。俞震在《古今醫案按》開篇中風門第一案記載了一則中風案例，唐代柳太后感受風寒之邪，口不能言，脈沉而口噤，辨證為體虛外感風寒，治療以扶正祛邪為法，可以使用參蘇飲加減。但患者口噤不能服藥，顯然正虛邪陷較深。許允宗以“黃芪防風湯，煮數十斛，置床下，氣如煙霧，薰蒸之而得語”。通過藥液蒸汽薰蒸，使藥效從肌腠而達體內，解決了不能服藥的困難；同時黃芪益氣扶正，防風祛風散寒，藥少力專，達到了扶正祛邪的目的。此外疝氣門中記載俞嘉言醋熏治療寒疝；血暈門記載陸嚴大量紅花湯熏浴治療產后血厥；脫肛門記載李東垣糯米湯熏蒸治療脫肛及傷寒門記載朱丹溪濃煎椒蔥湯浸浴下體治療老年性陽虛便秘等。這些案例的成功首先在于醫家正確的辨證及選擇藥物；其次，患者或由于意識不清，或由于藥物無法順利到達病灶，導致口服劑型無法使用，而中藥全身或局部的熏浴同時解決上述困難，從而取得較好的臨床療效。這些案例充分說明了只要運用得當，中醫外治法也能治療內科疾病。

2 外用粉劑

粉劑即散劑，分內服、外用兩種。內服者指將處方中的藥物研成粗末，用水調服，或者煎湯服用。散劑吸收快、作用迅速、用量小、容易攜帶，適用于某些急癥的治療。外科常用散劑調敷，治療體表局部病變，如生肌散、金黃散等，應用廣泛。《古今醫案按》傷寒門記載徐文伯治梁武帝屬官范云外感傷寒：“先以火煅地，布桃葉，鋪席，置云其上，頃刻汗出，以溫粉撲之。”傷寒門另載一案：盧子由治梁秀才，傷寒服發散藥十余帖，汗出昏不識人，舌短眼瞀，脈浮大無倫。以溫粉撲周身，使汗孔收斂，次用人參五錢，生附三錢，煎服，便能識人。溫粉外用治療汗癥最早見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十三》：“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之……，汗多者，溫粉粉之。”后世醫家多用溫粉外用治療外感病汗出陽脫或陽虛汗癥。關于溫粉的組方，明·李中梓在《傷寒括要》記載：白術、藁本、川芎、白芷等分細末，每藥末一兩，入米粉三兩制成備用。溫粉外用治療汗癥中的危急癥如大汗亡陽或陽虛出汗有方便快捷、起效迅速的特點，但病情穩定后需要辨證論治，緩慢調理。中藥粉劑具有高效、不良反應少等特點，且配制簡易、價廉，能有效地減少患者治療時間和治療費用，為臨床醫師提供了一種新的治療方法，值得推廣。

3 膏劑

膏劑也分內服和外用兩種。內服者先把配料加水煎熬，濾去渣滓，再加進水、冰糖、蜂蜜等熬成稠厚的膏滋，如十全大補膏等。內服膏劑多適用于需要長期進補的慢性虛證。外用的則用棉子油或花生油等先將藥物煎熬去滓，接著再放進黃丹、白蠟等輔料收膏，然后根據需要裝瓶或趁熱平攤在紙或布上，制成膏藥。外用膏劑多適用于外科瘡瘍或風寒痹痛等病癥治療。《古今醫案按》傷寒門記載滑伯仁獨辟蹊徑，外用膏藥治療陽虛畏寒證：“病傷寒，已經汗下，病去而背獨惡寒，脈細如線，湯熨不應。伯仁以理中湯，加姜、桂、附子，大作服。外以蓽撥、良姜、吳茱、桂、椒諸品大辛熱藥為末，姜汁調敷滿背，以紙覆之，稍干即易。如是半月，竟平復不寒矣。”此案中，患者陽虛畏寒，服用湯藥效果不佳。滑伯仁辨證為陽虛里寒證，內服理中湯加減，外以辛熱藥膏外敷，達到透皮吸收，溫中散寒。既避免了內服辛熱藥造成的傷津耗氣，同時又達到了驅散寒邪的治療目的。目前臨床上外用膏藥治療內科疾病應用最廣泛的是慢性呼吸系統疾病三伏天的“冬病夏治”。多以《張氏醫通》處方作為基本方，以白芥子、延胡索、甘遂、細辛等比例制成藥粉，生姜汁調勻，制成膏藥，三伏天敷貼在患者肺俞、定喘、膏肓、中府、膻中等穴位。三伏天人體腠理疏松，經絡氣血流通，有利于藥物的滲透與吸收。哮喘、鼻炎、慢支等慢性肺系疾病，寒性居多，故選擇三伏天治療有助溫肺化飲散寒。

除以上介紹的醫案及中藥外用劑型的使用外，尚有藥線、酒劑、茶劑、丹劑等外用劑型成功治療內科疾病的案例，需要我們反復研讀，細細品味，拓展臨床上治療手段及思路。