王仁燦臨證驗案舉隅

楊柏龍 王仁燦（指導） 浙江省新昌縣中醫院推拿科 新昌 312500

王仁燦副主任中醫師是紹興市名中醫，從事中醫推拿35年，博采眾長，擅長整脊療法，對腰腿痛、軟組織損傷頗有研究，尤其在運用45度肩踝懸吊牽引下撞擊腰椎治療腰椎間盤突出癥方面獨樹一幟。筆者有幸侍診王老師左右，現將其治療傷科疾病經驗總結一二，以供同道參考。

1 踝關節扭傷

呂某，男，25歲，2012年3月4日就診。主訴：扭傷致右踝關節腫痛1h。現病史：患者1h前打籃球時不慎扭傷，致右踝關節疼痛腫脹，活動障礙，不能行走，急來就診。查體：右踝關節周圍腫脹，略有皮下淤血，以外側明顯，周圍壓痛明顯，不能內翻、跖屈。輔助檢查：X線片示右踝關節未見明顯骨折。診斷：右踝關節扭傷。治療予以理筋整復，固定制動。患者仰臥位，醫者一手托住足跟，一手按揉患側小腿外側肌群，自膝至踝按揉5次，然后握住足尖部，緩緩做踝關節的背伸、跖屈、內翻、外翻動作，跖屈、內翻時動作要輕柔，然后用兩掌心對握住內外踝，輕輕按壓，以理順筋絡，整復錯縫，接著取月亮型紙板（厚度在1mm以上，兩片重疊于一起，月亮型紙板內緣與患側外踝前下緣相吻合），外裹棉墊，置于患側外踝前下方，然后用彈性繃帶從足背由外向內包扎固定于稍外翻功能位，制動48h，限制踝關節內翻、跖屈運動。2012年3月6日二診：患者訴右踝疼痛稍緩解，腫脹減退，但壓痛仍明顯。第二次治療：取下紙板外固定，患者仰臥位，醫者一指禪、按揉、拿患側膝以下外側及足陽明、足少陽經脈，以較重手法點按、推按足三里、陽陵泉、絕骨、丘墟、解溪、申脈、金門；上述手法后，醫者一手托住患者足跟，另一手握住足尖做拔伸牽引、搖晃屈伸、背伸、跖屈、內翻、外翻搖動踝關節，然后以理筋手法結束推拿。推拿時間約20min，1天1次，5次為1個療程。2012年3月11日三診：患者訴右踝疼痛明顯減輕，腫脹已消退，行走時稍感不適。繼續予以推拿治療而愈。

按：王老師分析，根據筋傷治療“動靜結合”的原則，理筋整復后固定制動，結合推拿手法治療[1-2]，其優點是：①理筋整復能減輕或解除肌肉痙攣，整復小關節錯縫，使筋順脈通。②紙扳固定制動，其制作簡單、經濟、輕便，不影響氣血流動，不易發生壓迫性潰瘍，使扭傷的踝關節減少活動或（和）不再活動，為筋傷的修復創造良好環境，有利血腫和滲出液的吸收，加速傷處自行修復能力。③通過推、拿、按、揉、滾、搖、拔伸等推拿手法治療，促進血液循環，增強新陳代謝，達到活血散瘀消腫止痛目的。

2 腰椎間盤突出癥

徐某，男，35歲，工人，2012年5月10日就診。主訴：腰部酸痛伴左下肢酸痛1個月余。現病史：患者1個月余前搬重物后出現腰部酸痛不適，伴有左下肢酸痛，腰部僵硬，俯仰活動受限，跛行，在外院拍X線片示腰椎退行性改變，經口服止痛藥物治療后癥狀稍緩解，無畏寒發熱，無胸悶氣促，無自汗盜汗。該患者平素體健，有腰肌勞損病史十余年。體格檢查：腰椎生理弧度存，兩側腰肌緊張，俯仰活動稍受限，L3～5棘突左旁、左臀部壓痛明顯，伴有左下肢放射痛，左直腿抬高試驗50度，加強試驗陽性，挺腹試驗陽性，“4”字試驗陰性，四肢活動無殊，病理反射未引出。舌紫苔薄白，脈弦。CT示腰椎4/5椎間盤向左后突出。診斷：腰椎間盤突出癥。首先牽引治療予45度肩-踝懸吊牽引下撞擊腰椎治療方法：在簡易懸吊牽引床上，患者俯臥位，用布帶將患者雙肩固定在一側床頭，將患者的雙足伸直靠攏，雙內踝之間留6～8cm距離用交叉布帶固定，用牽引索鉤鉤住布帶做45度肩踝懸吊牽引，頭低腳高位，牽引重量為體質量的60%，牽引5min后，醫者伸臂疊掌撞擊患者L3～5下，醫者雙臂與患者的腰椎成90度角，撞擊重量40～60kg，撞擊后解除牽引。推拿療法：患者俯臥，醫者用輕柔的推、擦、揉及滾法松解患者腰臀及下肢肌肉痙攣；用肘尖或拇指點按命門、腰眼、環跳、委中、承山等穴位；做腰部斜扳及后伸扳法。患者仰臥位，患肢屈膝曲髖90度后伸直膝關節，反復幾次，要掌握在患者能夠承受范圍之內。最后放松肌肉施以拿法、拍法結束。隔天1次，10次為1個療程。患者經治療5次，腰部酸痛基本緩解，左下肢酸痛不明顯，查體：腰椎生理弧度存，兩側腰肌緊張，活動無殊，L3～5棘突左旁、左臀部壓痛輕，無下肢放射痛，直腿抬高試驗陰性，挺腹試驗陰性，“4”字試驗陰性，四肢能自由活動。

按：王老師認為，該病發生的原因為椎間盤血液供給缺乏，修復能力較弱，在日常生活和工作中，常受到各方面的擠壓、牽拉和扭轉，而導致其髓核向纖維環破裂處膨隆或突出，壓迫神經根，出現相應的神經分布區的感覺異常或患側下肢活動受限。另外，損傷后致痛代謝產物刺激局部軟組織，造成腰腿痛。應用45度肩踝懸吊牽引下垂直撞擊腰椎，不僅可加寬椎間隙為髓核還納或位移提供必不可少的空間，而且因撞擊在瞬間發力，可使突出的椎間盤復位，從而取得較好療效。應用推拿手法治療對受損組織是一個良性刺激，可以緩解肌緊張，消除肌肉組織代謝產物，解痙鎮痛，降低椎間盤內壓力，增強椎間盤外壓力，為纖維環的修復創造有利條件；可以改變突出物的位置，松解粘連，解除或減輕對神經根的壓迫，促進血液循環、改善神經營養，促使肌肉及神經恢復正常功能。對于病程較短患者，由于繼發性改變較少，療效更佳。

3 急性腰扭傷

何某，男，36歲，2012年2月8日就診。主訴：扭傷致腰部疼痛半天。現病史：患者晨起時搬重物致腰部扭傷疼痛不適，無下肢酸痛，活動受限，不能翻身，行走強迫位，無自汗盜汗，無胸悶氣促，二便正常。平素無類似病史。體格檢查：腰椎活動受限，兩側腰肌痙攣，左L5橫突處壓痛，左骶髂關節處壓痛，局部叩擊痛，直腿抬高試驗陰性，左“4”字試驗陰性，病理反射未引出。舌暗，苔薄，脈沉澀。查X線片示:腰椎退行性改變。診斷：急性腰扭傷，充血期。治療擬疏經通絡，行氣活血止痛。以足太陽膀胱經及遠道取穴為主，局部為輔，因局部損傷后毛細血管破裂出血，故推拿應以輕柔的滾揉法為主。取經穴：足太陽經背腧諸穴、秩邊、環跳、殷門、柔中、承山等。操作手法：囑患者俯臥位，①遠道手法：上下反復一指禪推、按委中、承山、殷門、環跳、秩邊，以酸脹為度；屈曲患側膝關節，彈撥委中、宗筋10～20次，然后用理筋手法緩解肌緊張，時間約8～10min。②局部手法：從腰部最疼部位上二個背腧穴起循脊柱兩側足太陽經自下而上至肩部，用滾法由輕到重，再由重到輕，最后用輕揉滾法，揉法施術于最痛處，20～30min結束手法，1天1次。囑咐患者臥床休息。2012年2月10日二診：患者腰部疼痛明顯減輕，活動好轉，舌暗苔薄，脈弦。目前屬瘀血期，取經穴：同充血期。操作手法：滾、一指禪、按、肘按揉、提捏、叩、拍、扳腿按腰、斜扳、被動屈膝屈髖等具體如下：患者俯臥，先在足太陽經上下反復施用滾推揉諸穴，使患者肌肉放松，然后用一指禪推、按法施術于背腧穴、環跳、委中等穴，以酸脹為度；提捏骶棘肌，自下而上反復2～3次；于疼痛局部施肘按推法，然后用揉法、叩拍法使肌肉再次放松；扳腿按腰法后患者仰臥，被動屈髖屈膝，與助手對抗拔伸下肢，最后用斜扳法、理筋手法結束操作。手法時間20～30min，1天1次。2012年2月14日三診：患者腰部疼痛已不明顯，活動無殊，舌淡苔薄，脈弦。目前屬緩解恢復期，囑患者加強腰背肌肉訓練。

按：王老師認為，急性腰肌扭傷是指腰骶、骶髂及腰背兩側的肌肉、筋膜、韌帶、關節囊及滑膜等軟組織急性損傷，從而引起腰部疼痛及功能障礙的一種病癥。多因突然感受暴力所致，或腰部活動時姿勢不正確，用力不當，或用力過度，或搬運抬扛重物時，肌肉配合不協調，以及跌仆閃挫，使腰部肌肉、韌帶受到劇烈的扭轉、牽拉等，均可使腰部肌肉扭傷。根據該病損傷的時間和病理病因，將該病分為充血期、瘀血期、恢復期，分別施以不同的推拿手法，臨床療效顯著。

［1］王仁燦，周智桓.動靜結合”治療踝關節外側副韌帶扭傷86 例［J］.上海中醫藥雜志，2001，35（8）：35-36.

［2］張良鋒.王仁燦傷科臨證擷要［J］.浙江中西醫結合雜志，2012，22（7）：503-504.