亞胺培南西司他丁鈉致中毒性表皮壞死松解型藥疹1例

徐錦龍，王雄雄，陳 武，胡東軍，葉忠亮，馬衛成

（1.浙江省寧波市鄞州區第二醫院臨床藥學室，浙江 寧波 315100；2.浙江省寧波市鄞州區第二醫院重癥監護室，浙江 寧波 315100）

1 臨床資料

患者，男性，48歲，因頭顱外傷術后伴意識不清1個月于2013年7月27日入住我院。既往無藥物、食物過敏史。7月29日患者出現左側瞳孔散大固定，頭顱CT提示左側額顳頂部硬膜下血腫伴大腦中線明顯右偏，遂急診全麻下行開顱血腫清除術。術后出現發熱，兩肺聽診呼吸音粗，血常規：超敏CRP 120.0 mg·L-1。痰培養：ESBL陽性肺炎克雷伯菌（3+），多重耐藥銅綠假單胞菌（3+），根據藥敏試驗結果給予頭孢西丁（2.0 g，q 8 h，ivgtt）。8月3日患者體溫39.0 ℃，兩肺聽診痰鳴音，血常規：超敏CRP 155.0 mg·L-1。患者持續昏迷且無明顯好轉跡象。遂給予亞胺培南西司他丁鈉（泰能，杭州默沙東制藥有限公司，規格：0.5 g/0.5 g，批號120928）0.1 mL（500 μg·mL-1）皮試，結果陰性，后升級抗菌藥物為亞胺培南西司他丁鈉0.5 g，q 8 h，ivgtt。8月6日患者出現紅色皮疹，以胸背部為主，予以地塞米松磷酸鈉（5 mg，iv）和葡萄糖酸鈣（1 g，ivgtt）后未得到改善。8月7日皮疹蔓延至全身，部分伴脫皮。皮膚科會診后，診斷為中毒性表皮壞死松解型藥疹?？紤]為亞胺培南西司他丁鈉引起，遂停用此藥，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0 g，q 8 h，ivgtt）與磷霉素鈉（4.0 g，q 8 h，ivgtt）抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg，qd，ivgtt）、維生素C（2 g，qd，ivgtt）、氯雷他定片（10 mg，qd，鼻飼）等抗過敏，爐甘石洗劑外用等措施。之后患者病情繼續發展，水皰，破潰、滲液等，但基本未出現新的皮膚損傷部位，之后皮損創面逐步干燥，面積也逐漸縮小。

2 討論

亞胺培南西司他丁是一種碳青霉烯類抗生素，臨床上多用于各種嚴重感染和混合感染。據報道亞胺培南西司他丁鈉的不良反應發生率為0.1% ~ 3.9%[1]，較常見的不良反應有神經系統損害、胃腸道系統損害等[2]。關于亞胺培南西司他丁造成中毒性表皮壞死松解型藥疹的報道較少，其發生也較為罕見[3-4]。

我國目前應用的因果關系評價方法與WHO-UMC推薦的方法相似。2005年國家食品藥品監督管理局藥品不良反應監測中心發布的《藥品不良反應報告和監測工作手冊》中規定將關聯性評價分為肯定、很可能、可能、可能無關、待評價、無法評價6級[5]。本文該例患者在使用亞胺培南西司他丁鈉之前以其稀釋液做皮試，未出現過敏反應，而使用3 d后出現紅色皮疹，以胸背部為主，與文獻[6]報道結果相符，且該不良反應是亞胺培南西司他丁鈉已知的不良反應，停藥后該不良反應有所減輕，但未再次使用，也不能用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋，因此因果關系評價為“很可能”。另外采用Naranjo法對此藥品不良反應進行評價[5，7]，因果關系評分為6分，評價為“很可能”。

中毒性表皮壞死松解型藥疹是由于藥物過敏而引起的一種嚴重變態反應型藥疹，其臨床表現為發病急驟、皮膚有急性彌漫性潮紅、腫脹導致皮膚松懈、大皰、剝脫、炎癥、滲出、糜爛或淺表性潰瘍等。如果沒有及時停用致敏藥物，未積極使用皮質類固醇激素進行治療，皮膚剝脫可持續2 ~ 3個月或更久，重者可因全身衰竭或繼發感染而死亡[8]。引起該不良反應常見的藥品有別嘌呤醇、磺胺類、非甾體類抗炎藥等。

該例患者在使用亞胺培南西司他丁鈉3 d后出現中毒性表皮壞死松解型藥疹，分析不良反應發生的機制可能是由于亞胺培南西司他丁與細胞膜蛋白質、血漿蛋白等大分子共價結合，形成半抗原-載體復合物，誘導體液或特異性T細胞免疫反應。在體液免疫反應中，由免疫球蛋白E介導的免疫反應通常在用藥后10 ~ 20 min內出現癥狀[9]。另外，發生不良反應的影響因素也較多，主要包括患者病理及生理狀況、藥物相互作用、給藥劑量及給藥速度等[2]。

因此，在臨床工作中要重視亞胺培南西司他丁鈉可能引起的皮疹，用藥前應詳細詢問患者過敏史并及時防范；對已經發生的皮疹及時停用致敏藥物，應給予有效的抗菌藥物預防感染，給予足量激素并對癥支持治療[8]。