28 例運動神經元病的臨床分析

陳雪俠，馬滌輝

運動神經元病(MND)是以上、下運動神經元改變為突出表現的慢性進行性神經系統變性疾病。本病起病隱匿，病程呈緩慢進展，特征表現為肌無力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征，通常感覺系統不受累［1］，最終導致吞咽困難和呼吸肌無力而死亡。發病率約為2/10 萬～3/10 萬，80%～90%的患者于病后3～5 y 死亡［2～4］，亦有少數病程較長者。本文收集了吉林大學白求恩第一醫院神經內科近10 y 診治的28 例MND 患者，對其臨床資料進行分析，為臨床實踐提供一些有價值的參考信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以吉林大學白求恩第一醫院神經內科住院的28 例患者為病研究對象，MND 的診斷標準:隱襲起病，慢性進行性病程;以肌無力、肌萎縮和肌束震顫，伴腱反射亢進、病理征等上、下運動神經元同時受累為主要表現;無感覺障礙，有典型神經源性改變肌電圖等。其中ALS 參照中華醫學會神經病學分會提出了中國ALS 診斷標準［5］。其中，男16 例，女12 例;發病年齡在23～77 歲之間，平均年齡(47.71±11.09)歲;4 例為重體力勞動者，1 例鎖骨骨折。

1.2 資料收集方法 記錄患者的發病年齡、性別、發病危險因素、病史、臨床表現和輔助檢查，并對其分析總結。輔助檢查項目有神經電生理，相關影像學檢查，如頭部檢查、頸椎MRI 檢查、腦脊液檢查、免疫功能檢查、腫瘤系列、甲功抗體、肌酶等。

1.3 統計方法 所有數據應用SPSS19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，分類資料采用構成比表示，兩組誤診率的比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 首發癥狀及演變過程 患者中以上肢癥狀(包括肌無力和肌肉萎縮)先出現者9 例(32.14%)，其中單側起病6 例(66.67%)，雙側起病3 例(33.33%)，4 例隨后逐漸出現下肢受累，4 例逐漸出現延髓肌受累癥狀(聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、舌肌萎縮);以下肢癥狀先起病8 例(28.58%)，其中單側起病5 例(62.50%)，雙側起病3 例(37.50%)，7 例逐漸出現上肢受累，4 例隨后出現延髓肌受累癥狀;上下肢同時出現癥狀者9 例(32.14%)，5 例隨后逐漸累及延髓肌(55.56%);直接以延髓癥狀起病者2 例(7.14%)。

2.2 神經系統癥狀及體征 患者中出現肢體無力者28例(100.00%)，肌肉萎縮者25 例(89.29%)，有錐體束體征(腱反射亢進和/或病理征陽性)者12 例(42.86%)，肌束顫動者23 例(82.14%)，延髓麻痹癥狀者，如強哭強笑、構音障礙、吞咽困難、咀嚼無力15 例(53.57%)，呼吸困難者6 例(21.43%)，1 例呼吸衰竭而死亡，1 例氣管切開呼吸機輔助通氣中。有主觀感覺癥狀疼痛麻木者2 例(7.14%)。未見感覺神經異常。膀胱直腸功能障礙者1 例，為老年男患排尿困難。

2.3 臨床分型 根據患者最后一次就診情況分型，肌萎縮側索硬化(ALS)17 例(60.71%);進行性脊肌萎縮(PSMA)8 例(28.58%);進行性延髓麻痹(PBP)1 例(3.57%);原發性側索硬化(PLS)2 例(7.14%)。

2.4 輔助檢查

2.4.1 肌電圖檢查 均提示神經源性損害，1 例感覺神經出現波幅降低。

2.4.2 頸椎MRI 檢查 25 例患者中，20 例(71.43%)有不同程度間盤膨出或脫出，2 例椎管狹窄，但均未見脊髓受壓，1 例間盤脫出并且脊髓受壓變性，2 例正常。

2.4.3 頭部MRI 檢查 8 例患者中，5 例出現不同程度缺血性改變，2 例出現雙側錐體束走行區異常信號，1 例右側額葉可見小點狀長T2信號。

2.4.4 肌肉活檢 17 例患者均有肌肉萎縮表現，提示運動神經元病。

2.4.5 腦脊液檢查 4 例患者中，3 例蛋白輕度升高，余正常;3 例免疫球蛋白輕度升高，余正常。

2.4.6 肌酸激酶檢查 11 例患者中，5 例輕度升高，余正常。

2.4.7 甲功檢查 2 例查甲功，結果正常。

3 討論

MND 臨床表現為上、下運動神經元損害的不同組合，特征表現為肌無力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征，生存期為3～5 y。本文28 例患者均為確診病例，肌萎縮側索硬化最多見，共占60.71%;進行性脊肌萎縮8 例，占28.58%;進行性延髓麻痹1 例，占3.57%;原發性側索硬化2 例，占7.14%。

3.1 MND 患者的臨床特征

3.1.1 通常起病隱匿，緩慢進展，中老年患者多發，男性多于女性 本文隱匿起病者25 例(89.29%)，均緩慢進展。申敬順等［6］報道的MND 平均發病年齡55 歲，發病年齡高峰為65 歲，男∶女=2.5∶1。本文50 歲以上發病患者共10 例，占35.71%，平均發病年齡(47.71±11.09)歲，男∶女=1.33∶1，與文獻報道不一致，可能與樣本量小有關。

3.1.2 外傷史、過度體力勞動都可能是發病的危險因素 本文有4 例重體力勞動者和1 例鎖骨骨折患者，可能與發病有關。

3.1.3 首發癥狀及演變過程 肌萎縮側索硬化和進行性脊肌萎縮一般首發于上肢，少數病例首發于下肢。本文28例患者以上肢癥狀先出現者占32.14%;以下肢癥狀出現者占28.58%;上下肢同時出現癥狀者占32.14%，這可能與樣本量小和其中有2 例以下肢起病為特點的原發性側索硬化占了一定的比例有關。延髓麻痹通常出現在晚期，多在3～5 y內因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡。本文共有13 例隨后出現延髓肌受累癥狀。其中1 例起病6 個月后死于呼吸衰竭，1 例在起病后8 個月出現呼吸困難氣管插管中。在早期出現延髓麻痹者，預后最差，多在1～2 y 內因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡［7］。本文有2 例以延髓麻痹癥狀起病，分別發病為1 個月、3 個月，就診時未出現呼吸困難。作者認為，無論是以上肢或下肢起病或上下肢同時起病的患者都可能出現延髓麻痹，只是病情進展至呼吸肌麻痹的時間不同。

3.1.4 上、下運動神經元同時受累為主要臨床表現其中肌無力(100.00%)，肌肉萎縮(89.29%)，錐體束征(42.86%)，肌束顫動(82.14%)。Imanm and Gunniyi 等［8］統計的MND 首發癥狀以肌無力最常見，與本文觀察相符。

3.2 MND 患者的輔助檢查特征

3.2.1 肌電圖檢查特征 在28 例行肌電圖檢查的患者中全部提示神經源性損害。EMG 異常是早期診斷MND最主要的依據，特別是臨床沒有癥狀和體征的肌肉，如果發現失神經電位可以提供一個部位損害的依據，則有助于早期診斷［9］。本文中有2 例患者出現肢體主觀感覺異常，查體無深淺感覺異常，感覺神經傳導檢查未見異常。

3.2.2 頸椎MRI 檢查特征 25 例做頸椎MRI，其中20例(71.43%)有不同程度間盤膨出或脫出，2 例椎管狹窄，但均未見脊髓受壓，1 例間盤脫出并且脊髓受壓變性，2 例正常。有2 例早期誤診為頸椎病。胸鎖乳突肌的肌電圖檢查在ALS 的鑒別診斷中一直備受重視，可反映延髓的病變，這是與頸椎病鑒別的重要之處［9］。

3.2.3 頭部MRI 檢查特征 8 例行頭部MRI 檢查，5例出現不同程度缺血性改變，2 例出現與MND 相符的雙側錐體束走行區異常信號，1 例右側額葉可見小點狀長T2信號。有2 例早期誤診為腦梗死。對早期出現延髓麻痹的MND 患者，頭部MRI 如有改變，不應輕易診斷為腦血管病，應密切觀察患者的病情變化和及早完善肌電圖等檢查，以防MND 患者早期漏診及誤診。

早期細致的體檢和規范的神經電生理檢查非常必要。本文誤診率為14.29%。Markus Kraemer 等［10］回顧分析了100 例ALS 患者中，誤診率為44%，遠高于本文結果(χ2=6.33，P＜0.01)，考慮可能與本文樣本量小、患者就診時間距發病時間較國外長和沒有詳細記載和追問患者病史有關。

綜上所述，MND 為中老年慢性進行性疾病，發病多見于45 歲以上，男性多于女性，平均年齡(47.71±11.09)歲;以肌萎縮側索硬化多見，以肌肉無力和或肌肉萎縮及錐體束損害為最常見的臨床表現;以上肢起病和上下肢同時起病較多見，其次為以下肢起病、以延髓麻痹起病者最少;以上肢和或下肢同時起病患者都易出現延髓麻痹;早期易誤診為頸椎病、脊髓疾病及腦血管病，肌電圖檢查對該病的診斷意義重大，應結合臨床發展過程及輔助檢查做出診斷。

［1］賈建平.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2011.210－214.

［2］樊東升.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2004.221－224.

［3］樊東升.第17 屆世界神經病學大會肌萎縮側索硬化專題紀要［J］.中華神經科雜志，2002，35(2):122－123.

［4］喬 雷，張 俊，樊東升.肌萎縮側索硬化患者生存預測及其相關危險因素的研究［J］.中華醫學雜志，2008，88(11):742－745.

［5］中華醫學會神經病學分會肌電圖與臨床神經電生理學組，中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組.中國肌萎縮側索硬化診斷和治療指南［J］.中華神經科雜志，2012，45(7):531－533.

［6］申敬順，韓 杰.運動神經元病的81 例臨床分析［J］.腦與神經疾病雜志，2000，8(5):285－286.

［7］徐 潔，葉曉芳，劉 雙.以呼吸衰竭為首發表現的運動神經元病1 例［J］.心肺血管病雜志，2008，27(6):346－347.

［8］Imanm I，Gunniyi O.What is happening to motor neuron disease in Nigeria［J］.Annals of African Medicine，2004，3(1):1－3.

［9］崔麗英.運動神經元病中神經電生理研究現狀和進展［J］.中國神經免疫學和神經病學雜志，2012，19(4):247－249.

［10］Markus K，Melanie B，Peter B.Diagnostic problems and delay of diagnosis in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Clinical Neurology and Neurosurgery，2010，112(2):103－105.