中醫辨治男性不育癥模式淺析

李海松 馬凰富 莫旭威

北京中醫藥大學東直門醫院（北京 100700）

·講 座·

中醫辨治男性不育癥模式淺析

李海松 馬凰富 莫旭威

北京中醫藥大學東直門醫院（北京 100700）

男性不育癥指夫妻同居有正常性生活，未避孕超過1年，由于男方因素致使女方未能受孕。大約有15% 的夫婦在結婚1年內因不能懷孕而尋求治療，最終仍有5% 的夫婦不能受孕。在不育夫婦中，50%的不育癥夫婦發現男子存在精液參數的異常[1]。由于男性不育癥病因多樣性、未明性等特點，越來越多的醫生認同男性不育癥不是一種獨立疾病，而是由某一種或多種疾病與因素綜合作用而造成的結果。現代醫學對于有明確原因的男性不育癥有一定的優勢與規范的處理方案，但是臨床中有高達60%～75%的患者找不到病因，臨床稱為特發性男性不育，而對于特發性男性不育癥多采用經驗性藥物治療，但是這些經驗性的治療藥物尚缺乏足夠的循證醫學證據[2,3]，很多患者不得不求助于輔助生殖技術。但是輔助生殖技術所引發的一系列倫理、道德、法律、社會、政治與經濟方面的顧慮，在學術界與國際社會已引起了廣泛討論與爭議。而中醫學對男性不育癥認識較早，早在《黃帝內經》中就提出了“腎藏精，主生殖”的理論，為中醫辨證治療男性不育癥奠定了理論基礎，在臨床實踐中逐步顯示出其在男性不育癥治療中的優勢。隨著中醫學的發展，對男性生殖理論的不斷探索和完善，臨床實踐經驗的不斷總結，傳統單一的辨證論治已經無法滿足臨床的需要，亟需探索一種新的中醫辨治男性不育癥的模式。我們結合大量現有的中醫辨治方法及臨床實踐，將男性不育癥的中醫辨治模式總結為以辨證論治為核心，以辨病論治為前提，重視微觀辨證之辨精論治，兼顧辨體質論治，無證可辨從虛瘀論治。

一、辨證論治

中醫學認為男性不育癥與腎、心、肝、脾等臟有關，而其中與腎臟關系最為密切。腎藏精、主生殖，腎精的盛衰直接決定人體的生長、發育及生殖機能，因此腎精虧虛是造成不育癥的根本病機。脾失健運，痰濕內生，郁久化熱，阻遏命門之火，而致不育；肝主疏泄，情志不舒，肝氣郁結，疏泄無權，而致腎精藏泄無度造成不育；濕熱、肝郁導致機體氣機受阻，氣血運行不暢，而導致血瘀，血瘀則阻滯精道，腎精化源不足而致不育，因此肝郁、濕熱、血瘀是男性不育癥的重要病機，腎虛是本，肝郁、濕熱、血瘀是標。臨床辨證論治、對證施藥是治療的關鍵，但是臨床中普遍存在對男性不育癥病理實質認識不足的問題，導致只治其標而未及其本。中醫學認為：腎藏精，主生殖。腎藏精，是指腎對精具有貯存、封藏、閉藏的功能，調控精在人體中的作用，主持先天胚胎形成和后天生長、發育、生殖，并防止精的無故妄瀉和消耗。其來源于先天，充養于后天，受五臟六腑之精而藏之。據最新研究[4,5]顯示：干細胞具先天之精屬性，是腎所藏先天之精在細胞層次的存在形式，而腎藏精主要通過為對神經-內分泌-免疫網絡（NEI網絡）的調控作用，發揮其主生殖的重要功能。因此，男性不育癥的實質即為腎虛，而單純的濕熱、血瘀、肝郁等病機常常是在影響到腎藏精功能的基礎之上才導致男性不育。因此男性不育癥的病機應該為腎虛為本，濕熱、血瘀、肝郁等為標，即本虛標實。所以男性不育癥的治療應該在補腎法的基礎上辨證論治，辨明以腎虛為主，還是兼以肝郁、血瘀、濕熱等實邪之標，然后在補腎的基礎上兼以疏肝解郁、活血化瘀、清熱利濕等治法。

二、辨病論治

中醫學的核心為辨證論治和整體觀念，辨病論治的觀念較弱。隨著現代醫學水平及診療手段的提高，辨病論治的重要性開始受到重視，明確診斷也成為中醫學的重要內容，并開始受到重視與普及。男性不育癥的概念很簡單，但是其包含有不同病因及不同臨床表現的多種不育癥類型，像弱精子癥、少精子癥、無精子癥、克氏綜合征等，而不同的不育類型其治療方法、預后等完全不同，因此明確是哪一種不育癥類型非常重要。中醫傳統的診斷方法為望聞問切，至今其仍為臨床收集病情資料、作為診斷依據的重要方法。而快速發展的現代診斷技術，能夠收集機體客觀的病變資料，可以更加明確的診斷與鑒別疾病，所以其也應該作為中醫醫生診斷疾病的重要工具。所以，在臨床中男性不育癥的治療前提是明確診斷及不育癥類型。計算機輔助精子分析技術、精漿生化、生殖系統B超、血清性激素檢測、染色體檢測等現代輔助檢查手段已廣泛的應用于男性不育癥的臨床診斷中，根據現有的檢查手段，進而可以盡可能的明確男性不育癥的類型，在明確不育癥類型的基礎上進而盡可能的找到不育的病因，從而更有針對性的制定治療方案。例如無精子癥，明確病因是最首要的，無精子癥有梗阻性與非梗阻性，非梗阻性又包括遺傳異常型、內分泌異常型、原因不明等等，而不同的病因其治療方案的選擇，其是否具有嘗試治療的必要，其治療預期效果等完全不一樣。因此，男性不育癥辨病治療意義重大。

辨證與辨病相結合是現階段男性不育中醫診斷的特色。辨證是傳統中醫診斷理論的核心內容，其從宏觀上解釋了疾病的本質所在。辨證是對疾病發展過程中某一階段病理概括的認識過程，而辨病是通過臨床所表現出的癥狀和體征，在現代實驗檢查技術輔助下，全面綜合分析疾病全貌，并對疾病做出病名診斷的過程。因此，對于男性不育應當靈活運用現代檢測方法深入進行研究，準確進行辨病，發現不同的病因及各種生理病理改變，然后依照傳統中醫診斷理論辨證，病證結合，提出針對性治療，避免了男性不育治療過程中的盲目性。

三、辨精論治

隨著現代診斷技術的不斷發展，醫學從宏觀進入了微觀時代。計算機輔助精子分析技術就使男性不育癥的診斷進入了微觀，而現代中醫學在對男性不育癥患者進行宏觀辨證的同時也發展了微觀辨證，即辨精論治。計算機輔助精子分析技術可以客觀的顯示出評價男性精子質量的多種參數，如精子活動力、精子濃度、液化狀態、精子形態等等，這些不同的精子參數反應了不同的生殖意義，因此不同的精子參數異常其治療方法也有差異。雖然補腎法是男性不育癥的根本治則，但是精子質量可以微觀的反應出中醫證候，因此微觀辨證之辨精論治使男性不育癥的中醫辨證論治更有針對性。通過計算機輔助精子分析技術，我們可以明確精子的活動力的高低、精子濃度的多少、精子形態是否正常、精液的液化狀態、生殖道是否存在感染等反應精子質量的參數。而不同的精子參數異常，其微觀病機大多不同。精子活動力低多以腎虛為主，精子濃度少則多伴有血瘀，精子異常形態比例高則多伴有濕熱、血瘀，精液不液化多以濕熱、血瘀為主，精漿白細胞高多提示伴有濕熱。因此根據精子質量的客觀表現，在微觀之下辨精論治可以更有針對性的辨證施藥，提高臨床療效。

四、辨體質論治

體質是人體的質量，是在遺傳性和獲得性基礎上表現出來的人體形態結構、生理功能和心理因素的綜合的、相對穩定的特征。在人體生理機制和功能活動中，體質與發病病因、疾病的病理改變、病變的輕重、治療疾病的基礎等都有著密不可分的關系。而對不同體質的人施以不同的治法，即辨體質論治也是中醫辨證論治和整體觀念的重要體現。中醫認為體質因素是致病的內因，致病因素是外因，由于體質因素的不同，同一致病因素卻在不同體質的人中表現出不同性質的證候，而體質因素又制約著證候的轉歸與傳化。因此，男性不育癥的治療在辨證論治的同時，也需兼顧辨體質論治，尤其對于無明顯臨床癥狀表現的男性不育癥患者意義重大。如形體肥胖，嗜食肥甘，胸悶脘痞，身重發沉，困倦，舌胖大等為痰濕體質，應注意健脾化痰利濕；易汗出，疲乏，易外感等為氣虛體質，應注意益氣固本；形體多消瘦，心煩，手足心熱，口燥咽干，便干燥，舌紅苔少而干等為陰虛體質，應注意滋陰降火；四肢不溫，喜暖怕涼，便溏，尿清長等為陽虛體質，應注意溫補脾腎等等。體質的形成雖與環境密切相關，但主要受先天因素影響，所以體質只能改善不能改變，臨床中也是在辨證論治的同時兼以體質辨證，適度改善體質，以更好的提高臨床療效。

五、無證可辨從虛瘀論治

男性不育癥患者在臨床表現中與其他疾病有一個明顯的區別，即多數疾病以臨床異常癥狀表現而就診治療，而男性不育癥患者以備孕多時無果為就診主要原因，且多數患者并無明顯的臨床異常癥狀表現。因此對于無證可辨的男性不育癥患者常常使醫生無從下手。通過多年來的臨床實踐，我們認為對于無證可辨的患者，在辨精論治、辨體質論治、微觀辨證等多種辨證方法的協同下，更多的可從虛瘀論治。前文中已詳細的論述了男性不育癥的病理實質是腎虛，因此男性不育癥的基本治則就是補腎法，所以無證可辨的患者首先可從虛從腎論治。隨著現代生活、工作方式的改變，生存環境的影響，營養狀況的改善，飲食結構的變化，腎虛夾瘀成為男性不育癥的病機趨勢。現代人偏食辛辣和飲酒越發普遍，在生活、工作等壓力下導致焦慮等情緒障礙普遍存在，現代人的工作方式以電腦辦公為主流，加之工作任務重，壓力大，久坐成為了人們不可避免的不良習慣，這些因素都可導致機體出現血瘀病機，從而影響男性生育功能[6]。而臨床中就診的患者基本都存在這些致病因素，尤其是久坐，因此，對于無證可辨的患者也應在補腎的基礎上從瘀論治。而臨床實踐也證實了我們的理論，男性不育癥無證可辨的患者從虛從瘀論治能夠取得較好的效果[7]。

總之，由于男性不育癥病因的多樣性、不明性、復雜性，現在越來越認同男性不育癥不是一種獨立疾病，而是由某一種或多種疾病與因素綜合作用而造成的結果。因此，臨床中的治療除了病因明確且有有效的處理方案的男性不育癥外，其他的則是采用綜合治療的方案。雖然現代醫學輔助生殖技術的快速發展為男性不育癥患者帶來了希望，但是輔助生殖技術所涉及的社會、倫理、遺傳、經濟等問題開始受到爭議和討論，輔助生殖技術不能單純的毫無指征的被選擇使用。因此藥物治療仍然是男性不育癥患者及醫生首選的治療手段，但前提是要明確診斷與病因。男性不育癥病因復雜，應通過現有的輔助檢查手段排除其相關病因，以盡可能的明確病因或確定就是原因不明性的特發性不育癥。中醫藥在男性不育癥中有一定的優勢，尤其是特發性男性不育癥，近年來研究顯示[8]中藥在輔助生殖技術中的應用也可以有效提高輔助生殖技術的成功率。但是由于對男性不育癥的認識與研究的不足，導致臨床中中醫辨治模式尚有較多的分歧，嚴重影響臨床療效。我們通過臨床實踐與研究，將中醫辨治男性不育癥的模式總結為辨證論治、辨病論治、辨精論治、辨體質論治、無證可辨從虛瘀論治。望通過對中醫辨治男性不育癥模式的探討，為男性不育癥的臨床實踐提供思路，進一步規范中醫診治男性不育癥，提高男性不育癥的臨床療效。

不育, 男性; 辨證論治; 辨病論治

1 World Health Organization. WHO Manual for the Standardised Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male. Cambridge∶ Cambridge University Press, 2000

2 Foresta C, Bettella A, Spolaore D, et al. Suppression of the high endogenous levels of plasma FSH in infertile men are associated with improved Sertoli cell function as reflected by elevated levels of plasma inhibin B. Hum Reprod 2004; 19(6)∶ 1431-1437

3 Kumar R, Gautam G, Gupta NP. Drug therapy for idiopathic male infertility∶ rationale versus evidence. J Urol 2006; 176(4 Pt1)∶ 1307-1312

4 徐志偉, 張進, 張明. 從心腎相關探討干細胞移植治療冠心病心衰的中醫理論內涵. 云南中醫學院學報 2009; 32(5)∶ 1-4

5 鄭洪新, 王擁軍, 李佳, 等. “腎藏精”與干細胞及其微環境及NEI網絡動態平衡關系. 中華中醫藥雜志 2012; 27(9)∶ 2267-2270

6 莫旭威, 王彬, 李海松, 等. 活血法在男性不育癥中應用探討. 環球中醫藥 2013; 6(8)∶ 603-605

7 袁卓珺, 張強, 董保福, 等. 秦國政教授從瘀論治男性不育癥經驗. 云南中醫學院學報 2007; 30(5)∶ 40-41

8 談勇. 中醫藥在輔助生殖技術中應用的優勢與思路. 江蘇中醫藥 2002; 23(1)∶ 7-11

（2013-12-09收稿）

R 698.2; R 242

doi∶10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.018