婚姻狀態對陰莖鱗狀細胞癌預后影響的回顧性研究

顧偉杰朱 耀姚旭東張世林戴 波張海梁施國海葉定偉*

1. 復旦大學附屬腫瘤醫院泌尿外科（上海 200032）; 2. 復旦大學上海醫學院腫瘤學系

婚姻狀態對陰莖鱗狀細胞癌預后影響的回顧性研究

顧偉杰1,2朱 耀1,2姚旭東1,2張世林1,2戴 波1,2張海梁1,2施國海1,2葉定偉1,2*

1. 復旦大學附屬腫瘤醫院泌尿外科（上海 200032）; 2. 復旦大學上海醫學院腫瘤學系

目的探討婚姻狀態與陰莖鱗狀細胞癌（SCCP）患者的預后療效關系。方法利用SEER數據庫1988年至2009年診斷為SCCP的病例2681例。Logistic回歸分析婚姻狀態與腫瘤分期的關系。Cox回歸分析婚姻狀態與腫瘤特異性死亡（CSM）的關系。結果本次研究對象中，結婚組患者占62.1%，而從未結婚組和分居、離婚和喪偶（SDW）組分別為15.8和22.1%。多因素Logistic回歸分析顯示婚姻狀態可能并不是影響腫瘤分期的因素（P＞0.05）。多因素Cox回歸分析發現，相比于婚姻狀況良好組，SDW （HR∶ 1.194; P=0.005）組和未結婚組（HR∶ 1.155, P= 0.037）的CSM更高。結論婚姻狀態可能并不是影響腫瘤分期的獨立因素，但是婚姻狀況不佳（未結婚和SDW）的病例CSM更高。

陰莖腫瘤; 婚姻狀況; SEER規劃

Key woorrddsspenile neoplasms; marital status; SEER program

婚姻狀況良好的個體與單身、分居、喪偶、離婚的個體相比往往有更好的生活質量以及更長的壽命。Goodwin首次報道了結婚的癌癥患者有更高的存活率[1]。之后，陸續有學者報道了更高的各類惡性腫瘤存活率與良好的婚姻狀況有關[2]。同樣，有學者認為人口社會學因素如婚姻狀況與陰莖癌的預后有關[3]。既往，婚姻狀態和陰莖癌的預后關系僅在陰莖鱗狀細胞癌squamous cell carcinoma of penis（SCCP）中研究。最近的兩次較大的回顧性研究分別為Rippentrop等回顧分析了1973年至1998年1394例SCCP患者[4]以及Thuret等回顧分析了1988年至2006年診斷的1884例SCCP患者[5]。兩項研究均發現結婚的患者預后更好。之前的研究僅僅比較結婚和未結婚兩類患者，而隨著時代的變化，人們之間的婚姻關系也隨之變化，并且有復雜化的趨勢。

本研究假設結婚的患者SCCP腫瘤級別更低，并且預后會更好。日后臨床工作中，針對分居、喪偶、離婚的患者更多的干預會改善這類患者的預后。

資料與方法

一、臨床資料

本研究對象為1988年至2009年美國國立癌癥中心SEER數據庫中診斷為SCCP的患者。排除缺失人種、婚姻狀況、腫瘤級別、腫瘤分期數據的個體后本組患者共2 681例。

二、研究方法

SEER數據庫中，婚姻狀態為手術時所記錄，包含結婚、離婚、喪偶、分居和未結婚5種狀態。本研究將隊列分為3組，為結婚組，未結婚組，分居、離婚和喪偶（Separated, divorced, and widowed, SDW）合并為一組。其他變量包括年齡（≤60, 61～75, ＞75）、人種（白種人，黑種人，黃種人，北美土著）、腫瘤分級（高分化，中分化，低分化，未分化）、腫瘤分期（局限性，區域性或轉移性）等。

三、統計學處理

臨床資料的描述采用百分比，頻數資料組間比較采用x2檢驗。采用Logistic回歸單因素和多因素分析婚姻狀況和高級別腫瘤（區域性或遠處轉移）的關系。Cox回歸分析婚姻狀況和腫瘤特異性死亡率CSM的關系；再使用年齡、種族、腫瘤分期、腫瘤分級變量進行校正。所有的統計分析使用SPSS19.0完成，所有的檢驗均為雙側，取P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

本研究的患者來自美國SEER數據庫1988年至2009年間數據，2 681例患者均被診斷為SCCP，其中結婚組1 664例，占62.1%；未結婚組425例，占15.8%；SDW組592例，占22.1%。結婚組、未結婚組和SDW組的平均發病年齡為66歲（3組分別為68歲、58歲和72歲）；中位發病齡68歲（3組分別為68歲、58歲和74歲）。未結婚組的較為年輕（平均年齡58歲），而SDW組較為年長（平均年齡72歲），差異有統計學意義（P＜0.001）。由表1可見，白種人占絕大多數（85.4%），種族因素在婚姻狀態各組的分布也有明顯的差異（P＜0.001）。腫瘤高分化、中分化、低分化、未分化的比例分別為30.0%、46.8%、22.2%和0.9%。絕大多數病例為局限性（58.7%），但是腫瘤分級和分期的分布并未見到差異。

表1 2 681例SCCP患者的一般臨床資料 n(%)

圖1為Kaplan–Meier生存曲線發現與婚姻狀況良好組患者相比，未結婚組和SDW組患者有著更高的腫瘤特異性死亡率（CSM），log-rank檢驗P=0.019。表2為Logistic回歸分析婚姻因素與高級別腫瘤的關系。單因素Logistic回歸分析發現未結婚患者更易患高級別腫瘤[OR=1.247，95%CI：1.006-1.546（P=0.044）]。然而經過其他因素校正后，統計學意義消失。此外，發病年齡也是一個獨立的因素，年老的患者患有高級別腫瘤可能性較低（P=0.002）。

圖1 Kaplan–Meier法預測不同婚姻狀態的陰莖鱗狀細胞癌患者腫瘤特異性生存率

表2 單因素和多因素Logistic回歸預測高級別SCCP

表3為單因素和多因素Cox回歸分析預測腫瘤特異性死亡率（CSM）。經過年齡、種族、腫瘤分級和腫瘤分期這些因素校正后，未結婚組和SDW組的CSM仍均高于婚姻狀況良好組（P均＜0.005）。其他影響CSM的獨立因素為年齡，＞75歲的患者，其CSM為≤60歲患者的1.85倍[95%CI為1.59-2.051（P＜0.001）]。其他變量種族、腫瘤分級、腫瘤分期均不是預測CSM的獨立因素。

表3 單因素和多因素Cox回歸模型預測CSM

討 論

婚姻狀況與腫瘤預后的相關性已經多次研究，許多文獻報道婚姻狀況良好的個體往往預后較好。之前，也有學者在SCCP患者中報道了類似的結果[6,7]。這些研究中，兩篇回顧分析了1935年至1973年診斷的SCCP患者（n=64～120）[8-13]，這兩個研究樣本量較小，年代久遠。第一個利用SEER數據庫中大樣本量進行相關研究的是Rippentrop等，該研究回顧分析了1973年至1998年1394例患者，結婚患者（84%）有著更好的生存率[4]。最近的一篇研究為Thuret等回顧性分析了1988年至2006年診斷的1884例患者[5]，雖然得出了相同的結果，但是該研究隊列中結婚患者的比例降為63.3%。本研究利用更新的SEER數據庫，回顧性分析了1988～2009年診斷為SCCP的病例，結婚患者的比例進一步下降為62%。以往的研究僅將病例分為已婚和未婚兩組，本研究考慮到患者中未結婚患者的異質性，故將患者再細分為婚姻狀況良好組、從未結婚和SDW三組。

之前的研究都發現未結婚組的患者更容易患高級別SCCP。而我們的研究中，未結婚組和SDW組比較，未觀察到兩組間存在顯著性差異（P＞0.05）。此外患者的發病年齡分組也會影響該分析結果。因為單因素Logistic回歸分析未結婚組的患者更易患高級別SCCP（P=0.044），而經過年齡校正后，則未見顯著差異。

與先前的研究一樣，我們也發現未結婚和SDW患者SCCP預后差，我們分析以下幾種原因可能與此有關。首先，處于良好婚姻狀況中的對象，其另一半可能會鼓勵患者盡早就醫從而發現疾病。癌癥的早期診斷早期治療對預后的影響很大，這點在許多惡性腫瘤中得到了證實，例如肺癌、乳腺癌、膀胱癌等等[14-17]；其次，Gore發現婚姻狀況良好的癌癥患者依從性更好，更有可能進行定期體檢早期發現疾病，以及在疾病診斷治療后進行積極隨訪[17]；第三，相比于其他患者，婚姻狀況良好的患者可能會尋找更好的醫生從而得到規范的治療[18]。此外，有婚姻和家庭的患者生活更為穩定，并且得到配偶更多的支持。經濟、家庭、生活的穩定給予患者更健康的生活方式[19]。婚姻狀況良好的男人也更懂得如何去避免那些可能有損于健康的行為[20]。

我們的研究也存在一些不足。雖然我們已經將病例分為三組，然而我們沒法更為細分，例如，結婚患者許多不同特性，結婚時間長短不同，婚姻幸福程度不同，患者的婚姻史也不盡相同。其次，本研究婚姻狀態為診斷時所記錄，SEER數據庫沒有包含患者婚姻狀態變化，例如，患者在診斷陰莖癌時為已婚狀態，而他在治療后離婚或分居了；同樣的，一些從未結婚的患者，不排除其中也有固定的伴侶。第三，研究所采用的為美國SEER數據庫中的數據，病例中白種人占絕大多數（85.4%），由于人種之間的差異，研究結果對我國SCCP患者的參考意義還有待進一步評估。此外，本研究為回顧性研究，有其自身的局限性。

1 Hu YR, Goldman N. Mortality differentials by marital status∶ an international comparison. Demography 1990; 27(2)∶ 233-250

2 Goodwin JS, Hunt WC, Key CR, et al. The effect of marital status on stage, treatment, and survival of cancer patients. JAMA 1987; 258(21)∶ 3125-3130

3 Kravdal O. The impact of marital status on cancer survival. Soc Sci Med 2001; 52(3)∶ 357-368

4 Rippentrop JM, Joslyn SA, Konety BR. Squamous cell carcinoma of the penis∶ evaluation of data from the surveillance, epidemiology, and end results program. Cancer 2004; 101(6)∶ 1357-1363

5 Thuret R, Sun M, Budaus L, et al. A population-based analysis of the effect of marital status on overall and cancer-specific mortality in patients with squamous cell carcinoma of the penis. Cancer Causes Control 2013; 24(1)∶ 71-79

6 Kaplan RM, Kronick RG. Marital status and longevity in the United States population. J Epidemiol Community Health 2006; 60(9)∶ 760-765

7 Hu YR, Goldman N. Mortality differentials by marital status∶ an international comparison. Demography 1990; 27(2)∶233-250

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10 Cortese G, Mannelli A. Histopathological observations on the means of spreading of epithelioma of the penis along the corpora cavernosa. G Ital Chir 1950; 6(4)∶219-235

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19 Denberg TD, Glode LM, Steiner JF, et al. Trends and predictors of aggressive therapy for clinical locally advanced prostate carcinoma. BJU Int 2006; 98(2)∶335-340

20 Umberson D. Gender, marital status and the social control of health behavior. Soc Sci Med 1992; 34(8)∶ 907-917

（2013-08-12收稿）

The effects of marital status on prognosis of patients with squamous cell carcinoma of the penis

Gu Weijie1,2, Zhu Yao1,2, Yao Xudong1,2, Zhang Shilin1,2, Dai Bo1,2, Zhang Hailiang1,2, Shi Guohai1,2, Ye Dingwei1,2*
1. Department of Urology Fudan University Shanghai Cancer Center, Shanghai 200032, China; 2. Department of Oncology Shanghai Medical College, Fudan University

ObjectiveeTo investigate the relationship between marital status and prognosis of patients with squamous cell carcinoma of the penis (SCCP).Metthhooddss2681 SCCP patients between 1988 to 2009 who underwent primary tumor excision (PTE), registered in Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database, were retrospectively analyzed. Logistic regression analysis defi ned the relationship of marital status and tumor stage. Cox regression analysis determined the relationship between marital status and cancer-specifi c mortality (CSM).RessuullttssOf all patients, the majority (62.1%) were married. 22.1 and 15.5% patients were separated/divorced/widowed (SDW) and never married men, respectively. Multivariable Logistic models analysis showed that marital status had no effects on tumor stage (P＞0.05). Multivariable Cox models analysis showed that the never married and SDW men had higher CSM rates (hazard ratio [HR]∶ 1.194, P=0.005, HR∶ 1.155, P = 0.037, respectively) than married men.ConcluussiioonnMarital status might not be an independent risk factor for tumor stage. However, SDW and never married men had higher CSM rates than married men.

∶ Ye Dingwei, E-mail∶ dwyeli@163.com

R 737.27

*通訊作者, E-mail∶ dwyeli@163.com

ddooii∶10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.005