重癥肌無力相關致病抗體及藥物治療研究新進展

張付良綜述，楊 弋審校

通常認為重癥肌無力(MG)是一種由自身抗體介導的自身免疫性疾病，發病機制可能與整個神經肌肉接頭(Neuro-Muscular Junction，NMJ)處信息傳遞障礙有關，不僅局限于乙酰膽堿受體(AChR)數量的減少及功能障礙，亦可發生于突觸前膜、突觸后膜、胞質內信號轉導以及肌肉收縮等多個環節。本文主要概述當前關于MG 相關致病抗體及藥物治療方面的最新進展。

1 相關致病抗體

目前，MG 相關致病抗體除了抗乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)，還有抗肌肉酪氨酸激酶抗體(MuSK-Ab)、抗低密度脂蛋白受體相關蛋白4 抗體(LRP4-Ab)、抗橫紋肌抗體、抗電壓門控性鉀通道(Kv1.4)抗體、抗突觸前膜(PsM)抗體等。由于MG 患者血清中所含抗體的不同，其臨床特點亦不相同，在致病機制中的作用也存在差異，因而治療MG 前分析抗體類型可以提供更為合理的治療方案，亦可通過監測體內抗體水平的變化來評價治療效果，進而及時調整治療方案。

1.1 抗乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)關于該抗體的相關研究已被大家所熟知，本文不再贅述，但需要補充一點的是，來自加拿大和日本的流行病學研究［1，2］顯示在過去的幾十年里MG 在老年人中的發病率越來越高。來自不列顛哥倫比亞的調查顯示［1］，抗AChR 抗體陽性且初次發病的年齡大于65 歲的老年人的病例數從1984～1988 年的21.4/年/百萬增加到2004～2008 年的52.9/年/百萬。這個現象告訴我們臨床醫生在診斷老年人神經系統疾病時也不要忽視MG 的可能。

1.2 抗肌肉酪氨酸激酶抗體(MuSK-Ab)和抗低密度脂蛋白受體相關蛋白4 抗體(LRP4-Ab)在大約50%的眼肌型重癥肌無力(oMG)和10%～15%的全身型MG 患者可以檢測到AChR-Ab。其中的一些“血清反應陰性”的低親和力AChR-Ab 不能用常規方法檢測到，英國的研究機構開發的一種新方法可以在之前被檢測為陰性的三分之二的血清樣本中檢測到了AChR-Ab［3］。然而，有一些MG 患者血清反應陰性并不是因為檢測靈敏度不夠，而是這部分人群存在針對于突觸后膜的非乙酰膽堿受體抗體。在大約40%的血清反應陰性的全身型MG 患者，可以檢測到抗MuSK 抗體，而在另一部分患者可檢測LRP4 抗體。MuSK 和LRP4 并不直接參與神經-肌肉傳遞，但與NMJ 終板的成熟密切相關。從運動神經元釋放的聚蛋白結合到LRP4，激活MuSK 來指導NMJ 的形成。LRP4 是一個低密度脂蛋白受體(LDLR)家族成員，是對MuSK 激活、AChR 聚集和NMJ 形成非常關鍵的蛋白的受體。有研究者指出［4］，LRP4-Ab 可能是AChR-Ab 和MuSKAb 血清反應雙陰性患者中的一種自身抗體，MuSK 也參與此細胞信號轉導的過程。免疫學的有關研究結果表明［5］，MuSK-MG 在病因和病理學上與AChR-MG 不同，主要表現在突觸后膜IgG 的類型和功能不同。AChR-MG 的IgG 主要是IgGl 和IgG3，它們主要起促炎作用，可以使補體激活并使淋巴細胞聚集，繼而降低AChR 的水平;而MuSK 抗體主要是IgG4，發揮抗炎作用。在抗MuSK 抗體陽性的MG，胸腺通常是正常的或只有輕微的異常，在胸腺中也只有很少或沒有補體的激活［6］。目前對抗LRP4 抗體類型的重癥肌無力依然知之甚少。2012 年兩個獨立的研究小組［7，8］分別在9%和46%的血清雙陰性的MG 患者中檢測出一種針對聚蛋白受體——低密度脂蛋白受體相關蛋白4 的抗體。該抗體抑制LRP4 與聚蛋白的相互作用，并且改變肌細胞中乙酰膽堿受體的聚集，提示潛在的致病作用。

1.3 抗橫紋肌抗體［抗肌聯蛋白(Titin)抗體和抗蘭尼定(Ryanodine，RyR)抗體)］Titin 是一種分子量為3000 KD的存在于骨骼肌和心肌中的大分子結構蛋白。該肌聯蛋白的90%是由2 個不同的含有100 個殘基的重復序列組成［9］。1990 年Aarli 等［10］第一次發現在一些合并胸腺瘤的MG 患者中存在抗Titin 抗體。Greve 等［11］通過對匈牙利和德國MG 患者的相關病例對照研究發現，PTPN22 1858C/T 基因的多態性與抗Titin 抗體陽性的不伴有胸腺瘤的MG 密切相關。Yamamoto 等［12］對398 例MG 患者的檢測發現，在胸腺瘤相關MG(MGT)患者中抗Titin 抗體的檢出率高達80%，對于胸腺增生或萎縮的MG 患者僅為10%，在41%胸腺正常的患者中也檢測到抗Titin 抗體，且這些人的發病年齡均在60 歲以上。在年齡小于40 歲的成年人，抗Titin 抗體或抗MGT30抗體的出現均可以可靠說明胸腺瘤的存在［13］。

Ryanodine 是存在于肌漿網終池附近的一種含有5035個氨基酸、分子量為565 kD 的鈣通道蛋白，分為骨骼肌型(RyR1)和心肌型(RyR2)。抗RyR 抗體首先由Mygland等［14］在1992 年使用Western 印跡從兔子骨骼肌肌質網中分離出來，并且RyR 抗體可以與心肌發生免疫交叉反應，這也解釋了為什么一些MG 患者會出現心肌受累的情況。他還發現在RyR 抗體通常存在于MGT 和遲發型MG 患者中，而早發型MG 患者中未檢測到該抗體［15］。

Romi 等的相關研究發現［16，17］，抗Titin 抗體和抗RyR 抗體在MGT 和遲發型MG 患者中檢出率較高，并且在累及延髓肌、呼吸肌和頸部肌肉的MG 患者中抗RyR 抗體的檢出率最高。該研究小組對146 例MG 患者的檢測發現抗Titin 抗體在MGT 患者中的陽性率為95%，但對其特異性僅有39%;抗RyR 抗體在MGT 患者中的陽性率為70%，但其特異性亦為70%。二者聯合檢測對MGT 患者的敏感性和特異性則達到95%和70%。

1.4 抗電壓門控性鉀通道(Kv1.4)抗體 電壓門控鉀通道(VGKC)由四個跨膜α-亞單位組成。Kv1.4 是分子量為73 kD 的一個α-亞單位，主要分布在腦、周圍神經及骨骼肌和心肌。抗Kv1.4 抗體是2005 年由Suzuki 等［18］應用免疫沉降法由S35 標記在橫紋肌肉瘤細胞中發現的。在對超過900 例日本重癥肌無力患者的研究中［19］，發現3 例心肌炎和6 例肌炎，7 例患者有抗Titin 抗體、抗RyR 抗體、抗Kv1.4 抗體中的一種，但都不是肌炎特異的自身抗體。抗Kv1.4 抗體陽性的患者通常會累及延髓肌，容易發生肌無力危象。一些抗Kv1.4 抗體陽性MG 患者有發生致命性心律失常的風險，包括室性心動過速、病態竇房結綜合征(SSS)及完全性房室傳導阻滯［20］。

1.5 抗突觸前膜(PsM)抗體 呂傳真等［21］于1991 年在MG 患者的血清中檢測到與突觸前膜處的銀環蛇毒素結合蛋白(-BTs)結合的抗體，該抗體通過抑制慢K+通道而延長動作電位時程，從而影響ACh 囊泡的遷移、釋放及肌纖維的興奮收縮，間接破壞AChR。用單純抗突觸前膜抗體(PsMAb)陽性患者的血清 能復制出實驗性自身免疫性重癥肌無力(EAMG)，提示PsM-Ab 可能參與MG 的發病。

2 藥物治療新進展

目前關于重癥肌無力的藥物治療除了乙酰膽堿酯酶抑制劑、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑如環磷酰胺、硫唑嘌呤、環孢素A、他克莫司等，本文主要介紹除此之外的一些新興的治療藥物進展。

2.1 利妥昔單抗(Rituximab)單克隆抗體在未來幾年重癥肌無力的MG 治療上將很有前景，其中最有前景的是利妥昔單抗。它是一種嵌合鼠/人的單克隆抗體，由倉鼠卵巢上皮細胞懸液培養而來。利妥昔單抗可以特異性地與前B細胞和成熟B 細胞上的跨膜抗原CD20 結合，該抗原在造血干細胞、后B 細胞、正常血漿細胞及其他正常組織中不存在。毒性研究表明該藥除了對淋巴B 細胞的消耗之外沒有其他影響。外周血B 細胞計數在利妥昔單抗首次治療結束會低于正常，在治療的6 m 開始增加，治療后的9～12 m 可恢復到正常［22］，目前關于利妥昔單抗治療MG 的個案報道、小樣本回顧性研究表明［23，24］，即便是對難治性MG 患者，尤其是MuSK-MG 患者利妥昔單抗亦可發揮持久顯著的療效。2012年Maddison 等［25］對利妥昔單抗治療MuSK-MG 和AChR-MG療效對比的研究中發現，該藥對于MuSK-MG 患者更加持久有效，并且將其推薦為對激素治療不敏感的MuSK-MG 患者的早期首選藥物。

2.2 貝利單抗(Belimumab)B 細胞活化因子(BAFF)是一種強效的B 細胞的存活因子，在B 細胞穩態和B 細胞功能中起著至關重要的作用［26］。正常和自身反應性B 細胞會競爭可用的BAFF，自身反應性B 細胞的競爭力較差，他們的生存更依賴于BAFF。因而B 細胞活化因子拮抗劑，如貝利單抗可為MG 患者提供新的治療方案［27］。

2.3 依庫利單抗(Eculizumab)在MG 患者中補體的活化可能是NMJ 處AChR 缺失和NMJ 傳遞失敗的首要原因。人源化單克隆抗體通過選擇性阻止C5 酶裂解來阻止補體復合物的形成。它是第一個批準用于治療陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥的藥物。2013 年［28］一個關于依庫利單抗治療難治性全身型MG 的小型隨機雙盲安慰劑對照的多中心II期臨床試驗結果顯示該藥安全有效，且耐受性良好。

2.4 硼替佐米(Bortezomib)硼替佐米是一種蛋白酶抑制劑，已經批準用于治療多發性骨髓瘤。最近的動物模型和針對器官移植受者的臨床前期研究表明［29］，硼替佐米可以在幾個小時內殺死非腫瘤性漿細胞。這表明，蛋白酶抑制劑也可用于MG 患者來迅速減少自身抗體的產生。

2.5 抗細胞因子制劑——依那西普(Etanercept)、托珠單抗(Tocilizumab)、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(Granulocyte macrophage-colony-stimulating factor，GM-CSF)有研究指出［30，31］，細胞因子TNFα、IL6 和IL17 在MG 的發病中起重要作用。

依那西普可以阻斷TNFα 的活性。它已經被歐洲批準用于治療類風濕性關節炎、斑塊型銀屑病和強直性脊柱炎。在1 個關于依那西普治療激素依賴性MG 療效的前瞻性實驗研究［32］中，11 個患者入組，其中8 例完成了6 m 的實驗，2例因為病情加重退出，1 例因為紅斑皮疹退出。8 例中的6例癥狀得到改善。

托珠單抗為IL6 受體拮抗劑，已批準用于治療系統性紅斑狼瘡［33］。IL6 在MG 發病機制中可以誘導調節性T 細胞(Tregs)向Th1 轉化，因而在治療MG 中也有應用前景。翅膀狀螺旋轉錄因子(Forkhead box P3，Foxp3)是Tregs 發揮功能所必需的。Tregs 主要維持免疫穩態和自身免疫耐受，并且在預防自身免疫性疾病中起到重要作用。

粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)可以增強Tregs 的抑制作用，并且上調Foxp3 的表達。有報道1 例77歲的患者應用GM-CSF 后癥狀全面改善并脫掉呼吸機［34］。

3 展 望

致病抗體的研究為MG 的發病機制提供了新思路，上述致病抗體有些已經應用于臨床MG 患者的檢測，有些仍然在研究中。根據MG 患者不同的臨床表現、發病機制及致病抗體分類的不同等，可以對MG 患者的分類和管理提供非常有用的信息，繼而為MG 患者的臨床個體化治療提供指導，經過治療后監測相關抗體的水平也可以更好地評價治療效果。新型藥物在重癥肌無力治療中雖然展露出一些可喜的前景，但其有效性和安全性仍有待進一步的隨機對照試驗的驗證，但我們相信通過對MG 發病機制、致病抗體的不斷研究，未來一定會出現針對MG 治療特異性較強且安全性較高的藥物。

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