脊柱術后深靜脈血栓的預防進展

喻瑤瑤 羅春梅

靜脈血栓癥(venous thromboembolism,VTE)包括肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)和深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT), 而相當部分DVT可導致PTE，甚至是致死性的PTE。特別是近年來防治PTE的臨床實踐表明，防治PTE的發病源頭DVT更為重要，從而使DVT的防治受到前所未有的重視[1]。DVT是指血液在深靜脈內異常凝結形成血凝塊，堵塞血管腔從而導致的一種靜脈回流障礙性疾病。諸多研究表明，DVT在骨科手術中以髖、膝置換、髖部骨折手術最為常見，國內外針對這幾類大手術DVT的發生率及預防的報道較多，且國內外均有相關指南指導臨床。隨著脊柱數量、手術難度、手術時間逐步增加，脊柱手術后同樣有出現DVT的風險并日趨受到重視。然而目前脊柱術后DVT的發生率尚不明確[2]，文獻報道不同脊柱外科手術后DVT發生率為0.9%～15.5%不等[3-5]。雖低于關節外科，但若不及時診斷和治療，輕者出現下肢腫脹、麻木、冰涼，影響患者生活質量，嚴重者會導致截肢而致殘。如栓子脫落還會導致嚴重PTE而死亡。2009年北美脊柱學會(NASS)發布了循證臨床指南-脊柱外科手術抗血栓治療的相關推薦，但有學者認為其因論據不足，沒有具體細化分析由于脊柱手術類型多、人群不同所造成的差異，而目前國內尚無脊柱外科相關VTE的預防指南?，F對脊柱術后DVT的預防進展綜述如下。

一、DVT的發生率

1. 不同手術DVT發生率: 脊柱術后DVT發生率與患者年齡、術中體位、麻醉方式，手術創傷大小、及手術時間長短有關。韓偉峰等[6]在下肢DVT的臨床流行病學研究中報道了DVT患者年齡分布從最小者1歲至最大者88歲，可見任何年齡均可發生DVT。該研究發現自20歲以后DVT的發病率逐漸增加，男性發病的高峰年齡段為50歲～59歲，女性為40～49歲，小于20歲和大于80歲年齡段的發病率較低。最近的研究表明，前入路和右前人路脊柱手術后都具有PTE的高發生率，提示在處理下腔靜脈時會導致栓子的形成[7]。前路腰椎術后并發DVT的發生率為21%[8]。李光輝等[9]將84例全髖關節置換術患者隨機分為硬膜外組和全麻組，術后4～7 d均以靜脈造影觀察深靜脈血栓發生情況，結果硬膜外麻醉組有4例發生DVT，全麻組有11例發生DVT。有報道顯示創傷較小的脊柱退變手術與脊柱腫瘤切除重建或脊柱融合手術、脊柱矯形手術相比，DVT發生率較低[10-11]。據統計顯示脊髓損傷后DVT的發生率最高可達100%[12-13]。有研究表明手術時間的長短也可影響DVT的形成，李進[14]報道了，126例骨科大手術的手術時間<30 min、30～60 min、>60 min，其DVT 的發生率分別為2.13%、29.79%、68.08%。

2.不同診斷方式下DVT發生率： Scaduto、Platzer、Uden等[15-17]分別對88例腰椎融合術、978例脊柱創傷手術、1129例脊柱側彎矯形術的患者進行研究(其均未接受預防血栓措施)得出其以臨床表現診斷DVT發生率分別為1.6%、2.2%、0.7%。由此可見以臨床癥狀及體征診斷DVT的發生率較低。相比之下，以輔助檢查診斷DVT的發生率明顯增高。于崢嶸等[18]對298例脊柱常規手術患者均采用多普勒超聲進行術前術后DVT的篩查，其發生率為7.7%.Oda等[19]對110例脊柱后路手術患者術后進行靜脈造影發現了17例下肢DVT。國外學者還報道了采用核素掃描檢測脊柱側凸行矯形固定術后DVT的發生率為18%[20]。

二、DVT發生的危險因素

與眾多學者一致，DVT形成機制主要為血流變化、血管壁損傷、血液性質改變。于崢嶸等[18]在研究中將此三大形成因素各自的危險因子總結得十分細致,與多數學者觀點一致，可供臨床參考。具體內容如下：①血流緩慢: 手術時間>2 h，全麻，已有神經損害，下肢靜脈曲張，脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)，心功能衰竭；②血管壁損傷：前入路，中心靜脈置管；③高凝狀態：41～6O歲，>60歲(2個因子)，高血壓，糖尿病，高脂血癥，心/腦梗病史，肥胖(體重指數BMI≥28)，慢性呼吸系統疾病，吸煙，DVT病史(3個因子)，DVT家族史，惡性腫瘤，前次手術6個月內，化療，腎病綜合征，口服避孕藥，應用激素，自身免疫病所致高凝狀態。馬毅[21]還認為術中長時間俯臥位，髂靜脈和股靜脈受到壓迫和圍手術期臥床時間長也可導致脊柱術后DVT發生。孟升等[22]認為脊柱術后并發VTE特有因素還與金屬及其他人工材料的植入，如骨水泥、人工骨、椎弓根釘系統等有關。岳志豐等[23]的研究結果也提示輸血與DVT有關，表明術中有輸血史者脊柱術后并發DVT的概率是未輸血者的4倍。

三、DVT的診斷

1.臨床表現：術后出現的下肢腫脹、疼痛、淺靜脈顯露或曲張、下肢活動障礙以及皮溫改變是DVT的主要癥狀。有研究表明，80%的DVT和PE均無臨床表現。因此，單靠臨床表現診斷DVT并不可靠，對于可疑患者需結合客觀的實驗室檢查和輔助檢查。

2.彩色多普勒超聲檢查：具有安全、無痛、無創、費用不高、簡便且可重復性等優點，可清楚觀察到靜脈管腔內有無血栓形成并判定血栓的部位、確定病變范圍、了解管腔阻塞的程度。其敏感性及特異性分別為95%和98%。但對無癥狀患者的診斷敏感性低。

3.血管造影：較其他方法技術要求高、費用昂貴、繁瑣、有創性，術后還易發生繼發性血栓形成等，且禁用于孕婦、腎功能衰竭、碘過敏者等缺陷，所以不常規使用。

4. 實驗室檢查：包括血小板功能增強，凝血酶時間和活化的部分凝血活酶時間縮短，纖維蛋白原含量測定異常。D-二聚體來源于靜脈血栓纖維基質的降解，其檢測的敏感性為100%，特異性為85%，陰性預測值為96%，診斷準確率為85%。因此，D-二聚體陽性雖然不能說明有血栓形成，但若D-二聚體陰性并結合臨床無相關表現，基本可以排除有血栓形成[24]。

四、DVT的預防措施

1.術前干預： 有學者認為DVT開始形成于手術中，僅靠術后藥物或機械預防措施不能解決術中靜脈血栓形成問題。因此血栓預防應盡早進行。責任護士應對入院患者既往病史和全身情況進行評估，對有危險因素的患者進行疾病相關知識教育，向患者講解飲食與DVT形成的關系，禁煙酒，給予低脂、低膽固醇、高蛋白、富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢。陳永國[25]指出對于術前合并有高危因素或者考慮手術時間可能較長、術中需置人人工材料的患者，應進行詳細的有關血液黏滯度的檢查，必要時行下肢超聲檢查，了解血液流變學和下肢血管的功能狀況，并根據檢查結果，采取必要的藥物或物理方法預防。國內外多數學者認為對于中度以上風險的患者可術前預防性給予低分子肝素。張洪斌等[26]建議對有DVT高危因素患者創傷后36 h之內和手術開始12 h前若無禁忌可使用低分子肝素(5000 U)1次/d，皮下注射，其手術出血量與對照組相比并沒有顯著差異。

2.術中干預： 在手術操作時，必須輕柔、仔細，避免損傷手術部位及附近血管。術中俯臥位時將腹部懸空，盡量避免對下腔靜脈及髂股靜脈、腘靜脈的壓迫引起血流滯緩；盡量縮短手術時間；盡量減少術中骨水泥的使用，因為骨水泥凝固時產生的熱量可對血管造成損傷，若被吸收入血還可使凝血機制發生改變，形成高凝狀態。在行脊柱矯形等創傷較大手術時，應嚴密監測并保證充足的血容量，避免輸入庫存血，因庫存血中含有血塊和碎?？烧T發血栓形成。外科醫生還應慎重選擇麻醉方式，因全麻可使下肢血流減少50%，使血液黏滯性增高，易于血栓形成；硬膜外麻醉可引起纖維蛋白溶解達到抑制血栓形成；局麻可抑制血小板聚集和釋放，并阻礙白細胞的移動和聚攏來防止靜脈血栓形成。對術中植骨融合患者，手術醫師應將螺釘固定安全可靠，從而減少患者臥床和制動時間。術中不同輸液部位對術后下肢靜脈血栓形成也有較大影響，有文獻報道骨科大手術中選擇上肢橈靜脈輸液較下肢內踝靜脈輸液可明顯降低下肢深靜脈血栓形成的發生率(P<0.05)[27]。

3.術后干預

(1)基本預防： 患者返回病房麻醉未恢復前應由其家屬幫助進行下肢屈伸活動，麻醉消除后鼓勵患者開始主動行踝關節背伸和股四頭肌等長收縮，術后第1天開始行直腿抬高運動來促進靜脈血液回流。杜雪蓮等[28]指出醫護人員應避免在雙下肢行靜脈穿刺或注射，不宜靜脈輸注高滲、對血管刺激性較大的藥物。

(2)機械預防： 彈力襪、足底泵和間歇性充氣裝置是臨床上應用較為廣泛并被多人接受的機械預防方法。寧寧等[29]總結多篇文獻得出聯合使用周期性充氣加壓裝置與低分子肝素組DVT 發生率低于聯合使用逐級加壓彈力襪與低分子肝素組(P<0.0001)。周期性加壓裝置能有效預防DVT，且安全性高，目前尚無使用后發生嚴重不良反應的報道。國外有學者報道了74例腰椎手術患者術后應用彈力襪，3至7 d后超聲檢查只有4例患者發現小腿靜脈血栓[30]。有文獻報道下肢靜脈泵可有效減少在骨科術后DVT發生率[31]。NASS也推薦將彈力襪、加壓充氣裝置等用于脊柱擇期手術以減少出現血栓并發癥的概率。機械預防原理是促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴張，保護靜脈內膜不受損傷的一種非侵入性、無創傷的治療方法，其操作簡便、使用安全、不會引起出血及相關并發癥的發生，但使用過程中仍需觀察患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況以防止機械壓迫引起皮膚壞死和潰瘍。

(3)藥物預防：抗凝藥物很多，推薦用于骨科大手術DVT的抗凝藥物有維生素K拮抗劑(華法林)、間接Xa凝血因子抑制劑(磺達肝癸鈉)、間接凝血酶抑制劑(肝素及低分子肝素)和直接凝血因子Xa抑制劑(利伐沙班和阿哌沙班)。

華法林是通過抑制依賴性維生素K的凝血因子和天然抗凝物蛋白C蛋白S的合成而預防血栓形成和早期血栓凝塊的向心性移動。華法林口服制劑價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。然而有研究表明，它的主要缺點是起效緩，治療劑量范圍窄，個體差異大，需要頻繁地定期監測凝血功能，易受藥物及食物影響。磺達肝癸鈉是一種人工合成的高親和力戊糖結構，Xa因子為選擇性間接抑制劑?；沁_肝癸鈉皮下給藥后可迅速吸收，生物利用度達100%，具有劑量依賴性的特性，抗凝效果可預測,用藥過程無需血液學監測，可固定劑量給藥。Eriksson等[32]對1711 例行髖部周圍骨折手術的患者隨機予以磺達肝癸鈉或依諾肝素預防VTE(11 d)，結果表明兩組的VTE發生率分別為8.3%和19.1%(P<0.001)，顯著出血的發生率分別為2.17%和2.27%(P>0.05)。因此相對依諾肝素來講，磺達肝癸鈉可降低一半的VTE發生率,而安全性與依諾肝素相當。但關于磺達肝癸鈉用于脊柱術后DVT的預防報道較少。與普通肝素相比，低分子肝素更具優勢，其較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，出血并發癥少，結果更好預測。早在2004年Gerlach 等[33]多位學者就報道了低分子肝素可降低脊柱術后血栓栓塞的發生率。2013年曾小軍等[34]也研究得出了該結論并指出LMWH(低分子肝素)還降低了腦梗死發生率。目前國內應用較多的是那曲肝素鈣(速避凝)、依諾肝素鈉(克賽)等，國外還有舍托肝素鈉、貝米肝素鈉、瑞肝素鈉等。Slavik、Janni等[35-36]研究提示不同類型LMWH預防血栓的效果可能相似。

利伐沙班藥理機制是通過直接抑制凝血因子Xa阻斷內外源性凝血酶產生的擴大效應來抑制血栓。其口服生物利用率高，使用方便，與藥物和食物相互作用少，藥物試驗表明療程中不需要監測凝血指標。大宗病例對照研究顯示利伐沙班在關節置換手術患者預防DVT的有效性和安全性方面較傳統抗凝藥物具有明顯優勢[37-38]。其在脊柱外科手術后的應用已在于守梅、郝應文等[39-40]的研究中有初步報道。

(4)分級預防： 隨著對脊柱術后DVT的研究報到逐漸增多，目前國內外均采取了分級預防方案。根據于崢嶸等[18]對脊柱術后患者DVT分級。低中危組患者主要采取物理預防措施，包括彈力襪、間歇充氣加壓裝置，對高危組患者，除采用物理預防措施外，還應用低分子肝素。2004年美國胸科醫師協會(ACCP)在其指南中也明確提出對于有其他危險因素的患者，如高齡、惡性腫瘤、存在神經功能障礙、曾有血栓病史或是剛經過手術治療的患者，可采取下列任意一種措施進行預防：術后單用低分子量肝素，或單用物理方法如下肢充氣加壓裝置等。于崢嶸等的這項研究為國內研究者提供了一個較全面且具針對性的論據基礎，但因樣本量的限制還需要在此方面進行前瞻病例對照研究，并作多中心觀察，進一步研究危險分層預防VTE的安全性和有效性。

脊柱術后DVT的預防是近年來研究的熱點和重點。適當使用抗血栓藥物可減少DVT風險。有多位學者指出合適劑量才既能達到預防血栓目的，同時引起的出血風險最小。因此抗血栓藥物預防的合適劑量和使用療程是安全預防血栓的關鍵。目前臨床預防脊柱術后DVT的藥物主要為低分子肝素(low-molecular-weight heparin, LMWH)和利伐沙班。ACCP指南對于血栓風險高危手術患者(包括髖關節或膝關節置換、髖部骨折、嚴重創傷等) ，推薦LMWH預防劑量>3400 IU/d，而對于脊柱術后合適劑量沒有相關推薦。邱貴興等[41]也只報道了LMWH在預防關節置換術后VTE的安全劑量。因此，關于脊柱術后低分子肝素和利伐沙班類藥物預防VTE的合適劑量沒有明確報道，還需日后進一步研究。然而兩者之間何為最理想的預防藥物至今存在爭議。于守梅等[39]將120 例LDH 術后患者分成三組，均為LDH 髓核摘除術后患者。A 組應用足底泵治療，B 組應用低分子肝素類藥物，C 組應用利伐沙班藥物，比較三組間的效果差異。術后7 d、10 d得出結論為利伐沙班組效果明顯優于足底泵和低分子肝素組，療效有顯著差異。因此利伐沙班更具有使用便捷、抗凝效果可靠，出血風險小，是用于中老年人腰椎手術后的抗凝首選藥物。郝應文等[40]對100例胸腰椎骨折患者隨機分組，實驗組50例術后服用利伐沙班；對照組50例皮下注射低分子肝素，結果實驗組術后VTE的發生率為8%，低于對照組18%(P<0.05)；術后10 d比較兩組患者凝血系統變化差異無統計學意義(P>0.05)。但2012ACCP第9屆會議(A9)認為強烈推薦利伐沙班、達比加群這類新型口服抗凝劑的條件尚不成熟，原因是該藥面世時間短，長期服用的弊端需進一步觀察，且價格昂貴致經濟能力較差的患者無法負擔。除此之外，預防血栓的藥物于脊柱術后何時使用較為理想，藥物預防需持續多久，目前未有統一文獻依據的支持。

總之，脊柱術后DVT的發生是影響患者生活質量的一個嚴重并發癥，作為臨床醫護人員應高度重視，正確利用藥物與機械預防方法進行干預。另外，應持續關注VTE的預防進展和國內外前沿動態，重點研究以安全性高、不良反應少、適合于患者經濟承受力的預防方式為臨床患者提供服務。

參 考 文 獻

1 夏前明, 陳遠麗, 陳 軍, 等. 78例下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2012, 5(5)：476-478.

2 Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism：American college of chest physicians evidencebased clinical practice guidelines(8th edition) [J]. Chest, 2008, 133(6 Supp1)：381S-453S.

3 Gerlach R, Raabe A, Beck J, et al. Postoperative nadroparin administration for prophylaxis of thromboembolic events is not associated with an increased risk of hemorrhage after spinal surgery [J]. Eur Spine J, 2004, 13(1): 9-13.

4 Lee HM, Suk KS, Moon SH, et al. Deep vein thrombosis after major spinal surgery：incidence in an East Asian population[J]. Spine, 2000, 25(14): 1827-1830.

5 Smith MD, Bressler EL, Lonstein JE, et al. Deep venous thrumbosis and pulmonary embolism after major reconstructive operations on the spine. A prospective analysis of three hundred and seventeen patients[J], J Bone Joint Surg Am, 1994, 76(7): 980-985.

6 韓偉峰, 黃新天, 殷敏毅, 等. 下肢深靜脈血栓形成的臨床流行病學研究[J]. 中華普通外科雜志, 2009, 24(1): 30-34.

7 Piasecki DP. Poynton AR, Mintz DN, et al. Thromboembolic disease after combined anterior/posterior reconstruction for adult spinal deformity: a prospective cohort study using magnetic resonance venography[J]. Spine, 2008, 3(6): 668-672.

8 卜景霖, 劉 斌, 王巧民, 等. 前路腰椎手術后下肢深靜脈血栓形成8例[J]. 廣東醫學, 2003, 24(8): 874-875.

9 李光輝, 李 鋒, 陳 超, 等. 麻醉方式對全髖關節置換術后深靜脈血栓形成的影響[J]. 中國矯形外科雜志, 2003, 11(21): 1-2.

10 Dearbom JT, Hu SS, Tribus CB, et al. Thromboembolic complications after major thoracolumbar spine surgery[J]. Spine, 1999, 24(14): 1471-1476.

11 Cheng JS, Amold PM, Anderson PA, et al. Anticoagulation risk in spine surgery[J]. spine, 2010, 35(9 Suppl): 117-124.

12 Paffrath T, Wafaisade A, Lefering R, et al. Venous thromboembolism after severe trauma: incidence,risk factors and outcome[J]. Injury, 2010, 41(1)：97-101.

13 Maxwell RA, Chavarria-Aguilar M, Cockerham WT, et al. Routine prophylactic vena cava filtration is not indieated after acute spinal cord injury[J]. J Trauma, 2002, 52(5): 902-906.

14 李 進. 骨科手術后深靜脈血栓形成的預防分析[J]. 現代醫藥衛生, 2007, 23(4): 521-522.

15 Scaduto AA, Gamradt SC, Yu WD, et al. Perioperative complications of threaded cylindrical lumbar interbody fusion devices: anterior versus posterior approach[J]. J Spinal Disord Tech, 2003, 16(6): 502-507.

16 Platzer P, Thalhammer G, Jaindl M, et al. Thromboembolic complieations after spinal surgery in trauma patients[J]. Acta Orthop, 2006, 77(5): 755-760.

17 Udén A. Thromboembolic complications following scoliosis surgery in Scandinavia[J]. Acta 0rthop Scand, 1979, 50(2): 175-178.

18 于崢嶸, 李淳德, 邑曉東, 等. 脊柱手術后靜脈血栓栓塞的預防[J]. 北京大學學報, 2011, 43(5): 661-665.

19 Oda T, Fuji T, Kato Y, et al. Deep venous thrombosis after posterior spinal surgery[J]. Spine, 2000, 25(22): 2962-2967.

20 Niliius A. Willner S, Arborelius M Jr, et al. Combined radionuclide phlebography and lung scanning in patients operated on for scoliosis with the Harrington procedure[J]. Clin 0rthop Relat Res, 1980, 152: 241-246.

21 馬 毅. 脊柱手術后深靜脈血栓預防的研究進展[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2012, 22(8): 753-756.

22 孟 升, 陳建梅. 脊柱手術后并發深靜脈血栓的研究現狀[J]. 醫學綜述, 2013, 19(2): 311-313.

23 岳志豐, 陳繼營, 柴 偉. 脊柱手術后并發下肢深靜脈血栓的影響因素分析[J/CD]. 中華臨床醫師雜志: 電子版, 2013, 7(13):5840-5843.

24 Tick LW, Ton E, van Voorthuizen T, et al. Practical diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis[J]. Am J Med, 2002, 113(8): 630-635.

25 陳永國. 脊柱術后并發下肢靜脈栓塞的風險及預防[J]. 長春中醫藥大學學報, 2010, 26(5): 750-752.

26 張洪斌, 楊佐明, 李永民, 等. 脊柱外科病人圍手術期血栓預防及相關因素分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2009, 24(8): 695-697.

27 葉 彤. 骨科手術不同輸液部位對下肢深靜脈血栓形成的影響[J]. 齊魯護理雜志, 2011, 17(17): 57-58.

28 杜雪蓮, 劉 凡, 譚艷慶. 護理干預對預防腰椎骨折術后深靜脈血栓形成的臨床研究[J]. 臨床醫學工程, 2008, 15(11): 36-38.

29 寧 寧, 陳海霞, 陳忠蘭. 周期性充氣加壓預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的系統評價[J]. 中國循證醫學雜志, 2010, 10(4): 471-475.

30 Ferree BA, Wright AM. Deep venous thrombosis following posterior lumbar spinal surgery[J]. Spine, 1993, 18(8)：1079-1082.

31 馮 嫻, 崔麗娜, 韓軼梅，等. 下肢靜脈泵在骨科術后預防深靜脈血栓形成的應用研究及護理[J]. 護理研究, 2010, 24(30): 2793-2794.

32 Eriksson BI, BauerKA, Lassen MR, et al. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery[J]. N Engl J Med, 2001, 345(18): 1298-1304.

33 Gerlach R, Raabe A, Beck J, et al. Postoperative nadroparin administration for prophylaxis of thromboembolic events is not associated with an increased risk of hemorrhage after spinal surgery[J]. Eur Spine J, 2004, 13(1): 9-13.

34 曾小軍, 李安軍. 低分子肝素預防脊柱手術后血栓栓塞并發癥的臨床應用[J]. 中國藥物與臨床, 2013, 13(5): 667-669.

35 Slavik RS, Chan E, Gorman SK, et al. Daheparin versus enoxaparin for venous thromboembolism prophylaxis in acute spinal cord injury and major orthopedic trauma patients：‘DETECT’trial[J]. J Trauma, 2007, 62(5): 1075-1081.

36 Janni W, Bergauer F, Rjosk D, et al. Prospective randomized study comparing the effectiveness and tolerance of various low-molecular-weight heparins in high risk patients[J]. Zentralbl Chir, 2001, 126(1): 32-38.

37 Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee arthroplasty[J]. N Engl J Med, 2008, 358(26): 2776-2786.

38 Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial[J]. Lancet, 372(9632): 31-39.

39 于守梅, 王旭光, 劉建青. 利伐沙班對預防LDH術后雙下肢深靜脈血栓的臨床觀察[J]. 中國藥物經濟學, 2012(6): 166-167.

40 郝應文, 蔡 佳. 利伐沙班對胸腰椎骨折患者術后靜脈血栓栓塞的預防效果[J]. 檢驗醫學與臨床, 2013, 10(19): 2560-2561.

41 邱貴興, 楊慶銘, 余楠生, 等. 低分子肝素預防髖、膝關節手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J]. 中華骨科雜志, 2006, 26(12): 819-822.