高原地區慢性肺心病診斷與治療中值得注意的幾個特殊問題

楊生岳 戴勝歸

高原地區是一個低氧、寒冷、干燥、日溫差大、紫外線強的特殊環境。慢性肺心病的發病率較平原高，而且發病率、致殘率和病死率在繼續上升，所以它是嚴重危害高原人群健康的重要慢性呼吸系統疾病。由于高原地區空氣稀薄，大氣壓和氧分壓下降，這些因素本身就可引起人的心肺功能發生一系列改變，如肺動脈高壓和心臟優勢的改變；肺通氣、換氣功能的改變；肺泡氧分壓(partial pressure of oxygen in pulmonary alveoli，PAO2)、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in artery blood，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of artery blood CO2，PaCO2)隨海拔升高而逐漸下降和pH逐漸升高的改變，繼發性紅細胞增多導致血液黏稠度增高、周圍循環血流緩慢的改變等等[1]。因此，高原地區慢性肺心病在許多方面不同于平原，在診治過程中不能完全采用平原地區慢性肺心病的標準和方法。

一、高原地區慢性肺心病的診斷問題

在高原低氧環境下，健康人就存在慢性持續性低氧血癥，長期慢性低氧血癥可引起肺動脈壓(pulmonary arterial pressure, PAP)升高，且這種表現隨著海拔的升高而升高。平原健康人右下肺動脈橫經<15 mm，平均肺動脈壓(mean pulmonary arterial pressure, mPAP )12.0±2.0 mmHg，而我們以往對生活在西寧地區(海拔2260 m)的200例健康成人作了胸部X線攝片調查，發現其右下肺動脈橫經為16.2±1.1 mm。何芝清等[2]對海拔2260 m地區的90例健康人作了右心漂浮導管檢測，結果顯示mPAP為21.2±1.8 mmHg。我們采用彩色多普勒超聲心動圖檢測顯示，西寧地區健康人mPAP 為21.47±2.25 mmHg[3]。由此可見，高原健康人存在明顯的低氧性肺動脈高壓。如果按照平原慢性肺心病的標準診斷，就會將部分不是慢性肺心病的患者診斷為慢性肺心病，所以，我國慢性肺心病的診斷標準在高原地區只能作為參考，而不能作為診斷標準。然而，遺憾的是目前尚未見到有關高原慢性肺心病診斷標準的研究。因此，需要從臨床、胸部X線、心電圖及超聲心動圖等多方面進行多中心研究，提出高原慢性肺心病的診斷共識和標準，為臨床診斷提供可靠依據。

二、高原地區慢性肺心病呼吸衰竭血氣診斷標準問題

在高原低氧環境下，由于大氣壓下降，使PAO2和PaO2均明顯降低。低氧血癥可刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器，反射性地興奮呼吸中樞以提高肺通氣量，但與此同時，血中二氧化碳排出增加，又會引起低碳酸血癥。據報道，海拔1517 m地區健康人的PaO2和PaCO2分別為75.3 mmHg及32.8 mmHg，海拔3950 m地區健康人的PaO2和PaCO2分別為54.6±3.08 mmHg及25.43±1.95 mmHg[4]。我們測定海拔2260 m地區健康人的PaO2和PaCO2分別為71.10±2.33 mmHg、31.05±2.33 mmHg[5]。由此可見，高原地區健康人PaO2和PaCO2均明顯低于平原人，海拔越高變化越明顯。高原肺心病除疾病本身缺氧外，還受低氧環境的影響，所以其低氧血癥較平原肺心病更嚴重。PaCO2由于其基礎水平低，故不如平原肺心病嚴重，說明高原肺心病受缺氧的影響嚴重，而受CO2的影響相對較輕。若按平原PaO2<60 mmHg、PaCO2>50 mmHg的呼吸衰竭血氣標準診斷，在高原地區則出現二多一少即呼吸衰竭多、Ⅰ型呼吸衰竭多(尤為多見)，Ⅱ型呼吸衰竭少。這不符合以肺通氣功能障礙為主的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)所致肺心病的呼吸衰竭臨床實際。為此，我們提出了PaO2<45 mmHg、PaCO2>40 mmHg為海拔2000～2500 m地區的呼吸衰竭血氣診斷的標準[5]。該標準經多年的臨床推廣應用證明，高原肺心病的呼吸衰竭和Ⅰ型呼吸衰竭明顯減少，Ⅱ型呼吸衰竭明顯增多，較符合臨床實際，值得在該高度地區范圍應用。

三、高原地區慢性肺心病酸堿失衡判斷問題

四、高原地區慢性肺心病的氧療問題

在平原地區，對Ⅱ型呼吸衰竭氧療強調的是持續性低流量給氧。因為此類患者長期處于低氧伴高碳酸血癥狀態，呼吸調節機能對CO2的反應性降低，所以呼吸運動主要由低氧血癥刺激外周化學感受器所驅動。如果吸入高濃度氧消除了這種刺激，可能會導致PaCO2進一步升高，甚至出現二氧化碳麻醉，故必須低濃度持續性給氧。一般給氧濃度以25%～30%為宜，但在高原地區則不同。如上所述，高原地區慢性肺心病受缺氧的影響嚴重，而受二氧化碳的影響較輕。肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭時，威脅患者生命安全的是嚴重的低氧血癥，而非高碳酸血癥。我們曾對拒絕接受機械通氣治療的62例PaO2<30 mmHg(平均PaO2為26.6 ±3.9 mmHg，PaCO2為53.4±6.2 mmHg)的高原肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者，在綜合治療的基礎上進行了氧療觀察，一開始即持續吸入29%氧氣，若1 h后PaO2達不到40 mmHg，將氧濃度提高到31%～35%，若2 h后PaO2仍然達不到40 mmHg以上，則適量應用呼吸興奮劑[9]。結果PaO2逐漸升高，氧療后2 h、48 h分別平均為40.4 mmHg、47.3 mmHg；PaCO2起初雖升高(較氧療前升高8.0 mmHg)，但未出現威脅性升高，爾后隨著病情好轉而逐漸降低，至第7天降為43.2 mmHg。有6例給氧后PaO2持續<30 mmHg的患者全部死亡。因此筆者認為，高原肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者吸氧濃度應略高于平原，視病情以29%～35%為宜。海拔2000～2500 m地區氧療后PaO2達到45 mmHg為安全，50 mmHg為滿意。如果吸氧治療后，PaO2持續<30 mmHg，則應立即行機械通氣。筆者最近對90例高原地區慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)合并慢性肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者進行觀察，隨機分為常規治療+無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV)治療組(NIPPV組)和常規治療組(對照組)，每組各45例。結果NIPPV組在治療3 h內有4例患者病情進一步惡化，接受氣管插管行有創通氣，其余41例患者在治療3 h后血氣和臨床癥狀均明顯改善，心率(heart rate, HR)和呼吸頻率(respiratory rate, RR)顯著下降，呼吸困難評分也顯著降低；治療3 d進一步改善；治療7 d后，RR、呼吸困難評分更進一步降低。對照組在治療3 h后有3例患者病情進一步加重，接受NIPPV治療，6例接受氣管插管行有創通氣，治療3 d時，有5例接受NIPPV治療，14例接受氣管插管行有創通氣；治療3 h后僅PaO2有改善(P<0.01)，而pH、PaCO2和臨床癥狀在治療3 d后才有顯著改善，但改善程度較NIPPV組差[9]。因此我們認為，高原地區AECOPD合并慢性肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者應盡早使用NIPPV，若治療3 h后無效，則應改為有創通氣。

五、 高原地區慢性肺心病高黏度血癥的治療問題

在平原地區，慢性肺心病患者由于長期低氧血癥刺激，促使紅細胞生成素生成增加，引起繼發性紅細胞增多，使血液變得“黏”、“稠”、“濃”。在高原低氧環境下，健康人本身就存在低氧繼發性紅細胞增多，血液黏稠度升高。患肺心病后缺氧進一步加重，紅細胞生成更多，紅細胞壓積(hematocrit, Hct)和血黏度進一步升高。所以，高原肺心病患者高黏度血癥較平原肺心病更嚴重，這是高原肺心病又一突出的特殊問題。肺心病患者高黏度血癥的主要危害是：①肺和周圍血管阻力增大，加重心臟負荷；②肺部氣體交換障礙進一步加重，加重呼吸衰竭；③血流緩慢，微血栓形成，使各器官和組織細胞缺氧進一步加重，營養供應不足，代謝產物堆積，損害組織細胞的正常代謝和功能。如果在治療肺心病及其各種并發癥的同時積極糾正高黏度血癥，使血黏度降低，血流加快，可改善微循環和組織細胞的氧供，從而阻斷組織缺氧→刺激紅細胞生成增多→高黏度血癥→血流緩慢→組織細胞進一步缺氧的惡性循環。筆者曾遇到1例血黏度非常高的高原肺心病患者，其血紅蛋白高達310 g/L，Hct 88%，全血比黏度20.8，血漿比黏度6.6，PaO225.3 mmHg，PaCO268.8 mmHg，采用最大號靜脈穿刺針放血都未能成功糾正，終因極高黏度血癥、呼吸衰竭合并多器官功能衰竭而死亡。可見，高黏度血癥是高原肺心病患者救治中的重要環節，臨床醫生必須高度重視。采用低分子右旋糖酐、肝素、復方丹參注射液、酚妥拉明組成的肝素混合液治療高原地區慢性肺心病高黏度血癥具有較好的效果[11]。

高原地區慢性肺心病與平原地區肺心病不完全相同，有其特殊性，在臨床診斷與治療中不能完全沿用平原慢性肺心病的診斷標準、病情判斷與治療方法，必須結合高原人病理生理變化的特點和肺心病的臨床實際，才能做出較為準確的臨床診斷、病情判斷，達到有效的治療目的。

參 考 文 獻

1 楊生岳, 馮恩志, 閆自強, 等. 高原地區慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并慢性肺心病抗氧化治療的研究[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2013, 6(1): 30-34.

2 何芝清, 張鑫生, 陶 蓮. 慢性阻塞性肺疾病患者肺動脈壓直接測定和超聲心動圖對比觀察[J]. 中華結核和呼吸雜志, 1985, 8(3): 150-152.

3 楊生岳, 羅曉紅, 郭振援, 等. 血清低氧誘導因子-1α和血管內皮生長因子水平與高原慢性肺心病患者肺動脈高壓的關系[J]. 中國臨床醫學, 2010, 17(6): 775-777.

4 張彥博, 汪 源, 劉學良, 等主編. 人與高原-青海高原醫學研究[M]. 第1版. 西寧, 青海人民出版社, 1996: 55-94.

5 楊生岳, 馬子琪. 西寧地區肺心病酸堿失衡判斷和呼吸衰竭血氣診斷標準的探討[J]. 中華結核和呼吸雜志, 1991, 14(4)：248-249.

6 高鈺琪主編. 高原病理生理學[M]. 第1版. 北京, 人民衛生出版社, 2006: 221-222.

7 王占剛. 高原地區血氣酸堿指標的評價與臨床應用探討[J]. 高原醫學雜志, 1997, 7(1): 1-5.

8 毛寶齡. 血氣和酸堿紊亂判斷的進展[J]. 中華結核和呼吸雜志, 1987, 10(2)：113-116.

9 楊生岳, 馬子琪, 馮恩志, 等. 高原肺心病極重度呼吸衰竭并發多器官衰竭的救治[J]. 中國危重病急救醫學, 1994, 6(5): 261-263.

10 楊生岳, 沈君禮, 馮恩志, 等. 高海拔地區慢性肺心病急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭患者使用NIPPV適應癥的研究[J]. 中國危重病急救醫學, 2009, 21(7): 440-441.

11 楊生岳, 馬子琪. 高原慢性肺心病高黏度血癥治療的探討[J]. 蘭后衛生, 1994, 15(2): 91-93.