急性胰腺炎的病機演變與中醫證治思路探析

孟秋菊呂冠華（指導）

1遼寧中醫藥大學2011級碩士研究生 沈陽 110032 2遼寧中醫藥大學附屬第二醫院

·學術探討·

急性胰腺炎的病機演變與中醫證治思路探析

孟秋菊1呂冠華（指導）2

1遼寧中醫藥大學2011級碩士研究生 沈陽 110032 2遼寧中醫藥大學附屬第二醫院

急性胰腺炎；中醫；病因；病機；演變；證候；辨證治療

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見的急腹癥，臨床以腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點。重癥胰腺炎病死率高。中西醫結合非手術治療AP，經歷了從輔助治療到成為主要治療方法的過程，對并發癥和病死率的降低發揮了重要作用。

1 中醫病因及病機演變

急性胰腺炎屬中醫“胃脘痛”、“脅痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等范疇。急性胰腺炎病位在肝、膽、脾、胃、腸，多由情志不舒、暴飲暴食、膽石、創傷、蟲積或感受六淫之邪等因素而致病。病機為各種原因造成肝脾氣機郁滯，使脾胃升降功能紊亂，氣機升降失調，濕熱阻于中焦而發病[1]，證屬里實熱證。病機演變主要以濕、熱、瘀、毒蘊結中焦所致的脾胃升降、腸之傳化、肝之疏泄失常為中心。“腑氣不通”為其病機特點總括，并可有郁、結、熱、濕、瘀、厥、脫七個關鍵環節。根據傳統的臟腑辨證、傷寒六經辨證及衛氣營血辨證概括病程中所有的病癥，應用早期、中期、進展期及恢復期概括本病癥類型和病機演變規律，該病的病機演變一般經歷早期氣滯濕阻、中期氣滯血瘀、進展期熱毒熾盛，灼傷氣血和恢復期正虛邪退。早期氣滯濕阻證表現以氣機阻滯腑氣不通而腹痛氣滯或濕熱之癥為主，脾土壅滯，肝失條達，土壅木郁，濕熱之邪蘊結中焦，以致傳導失職，腑氣通降不利而腹痛。中期氣滯血瘀證表現為肝郁氣滯，肝膽濕熱，胃腸熱結而致結聚不散，形成血瘀，血瘀又可進一步形成留瘀化熱、灼傷血絡、絡瘀化毒的結果。進展期由于熱毒血瘀進一步發展為熱毒內盛，瘀熱內結，肉腐為膿，五臟六腑皆可受病，可見氣血敗亂、臟器衰敗的諸多臟衰證候多器官功能衰竭。恢復期由于邪去正傷，氣血不足，不能溫養臟腑，而表現出氣陰兩傷、脾虛濕困、濕熱留戀、腹痛遷延不愈。

四川大學華西醫院經過30多年的多科協作中西醫結合治療AP的歷程，提出疾病的病機演變一般經歷氣分證、血分證、臟衰期和恢復期[2]。氣分證表現以郁、熱、瘀、結病機特點為主，可見脾胃實熱、結胸實熱、腸結實熱、中焦（肝、膽、脾、胃）實熱或濕熱等證候類型；血分證表現以厥脫、癰瘍、熱瘀血證病機特點為主，可見氣陰暴傷、神失氣脫、熱深厥深的厥脫證；臟衰期由于邪毒彌漫三焦、五臟六腑皆可受病，可見氣血敗亂、臟器衰敗的諸多臟衰證候多器官功能衰竭，甚則內閉外脫、亡陰亡陽；恢復期由于邪去正傷，熱去濕留、瘀血內停，表現氣陰兩傷、脾虛濕困、濕熱留戀、癥瘕積聚等證候。張磊[3]根據急性胰腺炎所經歷的四個階段，分別從氣、血、毒、虛論治，分為四期。早期邪郁氣分，屬外邪侵襲，阻滯中焦，氣機升降失調，邪氣居氣分，尚未入血分。中期邪瘀血分，證屬濕熱之邪未解，由氣入血，由淺入深，致氣滯血瘀，漸有化毒之象。進展期毒熾釀癰，證屬血分瘀熱蘊而化毒，熱毒熾盛，瘀毒化腐成膿而為內癰，并充斥三焦，灼耗氣血。恢復期邪卻正虛，證屬邪卻正虛，濕熱余毒未清，土木兩虛。梁珂[4]根據病機演變特征將急性胰腺炎分為三期，初期濕熱濕毒之邪蘊結中焦，傷及脾胃，土壅木郁，氣血瘀閉，以致傳導失職，腑氣通降不利而腹痛。進展期邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結，蘊于中焦，氣、濕、熱結聚不散，易釀生熱毒，形成血瘀。進一步發展為熱毒熾盛，瘀熱內結，氣滯血瘀，或瘀熱相搏，肉腐為膿，終成氣血逆亂之危癥。恢復期濕熱毒邪，遷延日久，脾陽衰敗，氣血不足，不能溫養臟腑，而致腹痛。甚至久病腎陽不足，腎失溫煦，臟腑虛寒，腹痛日久，遷延不愈。

中醫辨證則多不統一，陳太福[5]根據中醫辨證將急性胰腺炎分為肝郁氣滯、肝膽濕熱、濕熱蘊脾、胃腸熱結、心陽暴脫。伍瑞麟[6]將急性胰腺炎分為肝氣犯胃、肝胃實熱、熱入營血、蛔蟲上擾型。賀力坤等[7]將急性胰腺炎分為氣滯熱郁、肝氣郁結、肝膽熱瘀、熱厥氣脫型。不論何種分型，都會有腑實熱毒血瘀傷陰的本質。

2 中醫證治

中醫治療急性胰腺炎本著急則治標，緩則治本的原則。針對腑氣不通，氣滯血瘀，熱毒壅盛，耗氣傷陰的病機提出通里攻下，活血化瘀，清熱解毒，益氣養陰的基本治療原則，內治和外治法相結合的多途徑給藥。

2.1通里攻下法 急性胰腺炎初起即為氣分證，典型表現為陽明腑實證。六腑以通為順，故以通里攻下為主，輔以疏肝理氣，清熱解毒，活血化瘀。應盡早運用中藥配合治療，除對不需胃腸減壓的患者實行“禁食不禁中藥”的原則外，對必須進行胃腸減壓的患者，可以定時從胃管鼻飼中藥，將胃腸減壓與鼻飼中藥結合起來。必要時加用中藥灌腸、外敷或針灸治療。使用通里攻下法可通達腸胃，清除積滯，蕩滌里實，使臟腑暢通，邪有出路。臨床上常用大承氣湯、小承氣湯、大柴胡湯、小柴胡湯、大陷胸湯、清胰湯等加減化裁。亦有單獨使用生大黃、甘遂等單方。藥理研究揭示該類藥具有抑制胰酶釋放及活性[8]、促進腸蠕動[9]、防止腸道菌群移位[11]、維護腸道正常菌群、清除內毒素[11]等作用。

2.2清熱解毒法 隨著急性胰腺炎病情的進展，氣、濕、熱結聚不散，易于釀生熱毒，進一步發展為熱毒熾盛，瘀熱內結，氣滯血瘀，瘀熱相搏，肉腐為膿，或熱傷血絡，熱入營血導致熱深厥深的厥脫證，由于邪毒彌漫三焦，五臟六腑皆受病而形成諸多臟衰證候。此階段多見于急性胰腺炎的中期或進展期，其熱毒明顯，經常伴有血瘀，腑氣不通。治宜清熱解毒為主，佐以活血化瘀，通里攻下。常用方劑有清胰解毒湯、解毒活血湯、敗炎清、仙方活命飲和桃紅四物湯、通腑泄熱湯、胰安湯等。清熱解毒類中藥可抑制全身炎癥反應，保護器官功能；具有抗炎，改善微循環等作用[12]，對抗和中和細胞因子和炎性介質，促進炎癥消退和積液吸收，抑制胰腺外分泌，降低胰管內壓，降低繼發感染的發生[13]。

2.3活血化瘀法 急性胰腺炎病情進展期氣、濕、熱結聚不散則釀生熱毒，熱結氣滯則不能行血，可導致血瘀；濕熱內蘊，濁邪瘀結，氣機阻遏終致血行不暢；熱毒耗液，津虧血滯，熱壅則血瘀，所謂“邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝”，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”。熱毒動血，迫血妄行，離經成瘀，終致血瘀。血瘀的形成又可導致“留瘀化熱、絡瘀化毒”的惡性循環，最終導致氣血逆亂，氣血耗傷而變生他證。總之，急性胰腺炎一旦發生，其病理演變必然向著“血瘀”方向發展。主要治則為活血化瘀，輔以清熱解毒、通里攻下。臨床常用丹參注射液、川芎嗪注射液、脈絡寧注射液、疏血通注射液、復元活血湯、血府解毒化瘀湯、通腑活血湯、清下化瘀湯等治療。

活血化瘀中藥抗凝、降低血小板黏附率，可延長凝血時間，抑制體內微循環血栓的形成，改善血液循環，解除血管痙攣，擴張胰腺血管和增加胰腺血流量。通過緩解微循環障礙可以減輕胰腺腺泡細胞的損傷和壞死，減輕胰腺充血水腫和病理損傷[13]。

2.4益氣養陰 急性胰腺炎進展期及恢復期均可見耗氣傷津表現，濕熱毒邪，熱灼津傷，熱入營血則氣陰俱傷，遷延日久，漸至脾陽衰微，甚至久病腎陽不足。存在氣虛、陰虛及納呆等表現。予以益氣養陰可以提高機體免疫力。此期的治療是針對邪去正虛所采取的調補措施。治則為益氣養陰、益氣健脾、滋陰增液。常用小建中湯、香砂六君子湯、桃紅六君子湯、沙參麥冬湯、十全大補湯等，以提高機體免疫力，促使胰腺修復和胰周炎癥吸收。

2.5中醫外治法 臨床有應用芒硝冰片散、金黃散、黃柏散敷于腹部患處改善胰腺及腸道血循環，增強機體抵抗力，縮短病程，提高治愈率。尤其對患者腹部癥狀體征的緩解消失及預防和治療并發癥有獨特的療效。針灸主要選取支溝、足三里、下巨虛、陽陵泉、內關、中脘、肝俞、膽俞等穴，改善臨床癥狀，通絡止痛，并能解除平滑肌痙攣，促進膽汁和胰液分泌，利于胰腺功能的恢復。

3 結 語

中醫的精髓是辨證論治，中醫辨證論治理論正是個體化治療的體現。中醫對急性胰腺炎尚無公認統一的、系統的辨證分型標準。筆者認為急性胰腺炎的發病機制未完全明了，中醫依據望聞問切已不能滿足臨床要求，需要配合西醫的病理生理指標，但由于病情發展迅速難有大樣本的辨證分型標本，因此主張以辨證論治為準，只要辨證準確，理、法、方、藥精準，就會獲得良效。

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2013-09-06