雌、孕激素受體在非小細胞肺癌中的研究進展

曾曉梅綜述；侯 梅 審校

(1．成都市腫瘤醫院腫瘤內科，成都610041;2．四川大學華西醫院腫瘤中心，成都610041)

肺癌目前已經成為惡性腫瘤的第一位死亡原因。近幾年大量研究發現，肺癌在流行病學、病理類型、臨床特征等方面顯示出性別的差異性。非吸煙女性肺癌發病率不斷上升，女性肺癌中腺癌占主要，而男性肺癌常見的病理類型為鱗癌［1］。越來越多的研究也證實:雌激素能夠促進肺癌的生長，并且發現雌激素受體在肺癌組織中表達水平升高。因此針對雌激素受體信號通路的靶向治療可能成為新的治療手段。而孕激素及其受體在肺癌的發生發展中的作用，及其與雌激素受體的相關程度尚不明確。

1 雌、孕激素與肺癌

近期流行病學研究結果顯示在同等吸煙水平下，女性患肺癌的風險更大。非吸煙女性的肺癌發病率也高于非吸煙男性。Albain等［2］觀察到未絕經女性較老年絕經者臨床分期更晚、分化程度更低，60歲以上的女性患者生存時間明顯長于男性及年輕女性，而研究中男性患者的生存時間似乎與年齡無關。這些差異提示女性體內較高的雌、孕激素水平可能與肺癌發生及預后有關。日本學者發現人體內肺癌組織雌二醇水平明顯高于正常肺組織，且雌激素受體α(Estrogen receptor α，ERα)或者雌激素β受體(Estrogen receptor β，ERβ)陽性者腫瘤組織中的雌二醇水平與腫瘤大小、Ki-67表達成正相關［3］。在肺癌組織中也發現了孕激素合成酶，腫瘤中孕激素濃度也高于正常肺組織［4］，有體外實驗證實孕激素能夠促進肺癌細胞株的血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)產生［5］。雌、孕激素在肺癌中的發生發展中起著協同促進作用。

大多數研究也證實了激素替代療法(Hormone replacement therapy，HRT)能增加女性肺癌的發病率，是絕經期女性肺癌患者預后不佳的影響因素之一。WHI(Women’s Health Initiative)試驗［6］，給予16 608例絕經女性口服雌-孕激素或者安慰劑，結果發現激素替代治療組肺癌死亡人數明顯高于對照組。Slatore等［7］認為雌-孕激素使女性發生肺癌的風險以時間依賴方式增加，使用10年及以上的時間，這種風險將增加50%。然而有少數學者得到相反的結論［8-9］。造成上述差異可能與各研究間給予的HRT方式不同(包括激素種類:單種或者雌-孕激素、激素的用量、使用持續時間等)、調整吸煙等影響因子方法不一致有關系;也有可能是正常肺上皮細胞細胞分化和增殖之間平衡受到了影響，通過負反饋調節，外源激素的使用導致了局部肺組織中的雌激素水平降低［10］。

2 雌激素受體亞型

ER是核受體超家族成員，存在兩種亞型:ERα和ERβ，分別由位于6q24區段和14q22-24區段基因編碼。兩者均由6個保守的結構域組成(A-F)，主要包括3個功能區:轉錄激活區(Transcriptional activation function，TAF)也被稱做AF-1(Activation function-1，AF-1)、DNA 結合區(DNA binding do-main，DBD)和配體結合區(Ligand binding domain，LBD)。ERα已被熟知幾十年，而ERβ則是在20世紀中期才被發現［11］。雖然ERβ對雌激素的親和力與ERα相似，但是其轉錄激活區AF-1的活性較ERα低［12］。兩者在人體組織中的分布也存在差異。ERα在乳腺、卵巢、子宮內膜高表達，ERβ則主要分布于卵巢和肺組織。在乳腺癌，ERα表達水平上升，ERβ水平反而下降［13］。在非小細胞肺癌中，ERβ似乎起主要作用。

3 雌、孕激素受體在非小細胞肺癌的表達

目前國內外關于ERα和ERβ在非小細胞肺癌中的表達并無一致的結論。而越來越多的研究支持ERβ是非小細胞肺癌細胞表達的主要類型。ERβ在非小細胞肺癌中的陽性表達率約60%～80%，主要表達于腫瘤細胞的細胞核［9，14-18］。關于ERα在肺癌中的表達，各文獻報道數據在0%～73%之間，在胞核和胞漿中的表達也有較大差異［9，15-16］。關于組織類型、性別與ER表達的相關性，部分研究發現ERβ在肺腺癌表達多于鱗癌［3，16］，與女性患者的關系更加密切［3，15］，而 Sun［19］和 Fasco［20］的研究結果顯示在女性肺癌ERα呈高表達。但是也有研究者認為ER與組織類型或性別間可能沒有聯系［21-22］。造成這些差異可能與下面幾個因素有關［14］:(1)實驗方法和技術的差異。不同免疫組化方法的敏感性、準確性和選擇性有差異;(2)陽性判定標準不同和判斷時所產生的誤差;(3)實驗選用的抗體不同。目前國內外用于非小細胞肺癌中ER的檢測并沒有統一。常用的ERα的抗體包括1D5、6F11、HC-20，由于三者識別ERα的不同部位，所以得到的陽性表達率差異較大。由此，只有在這些方面達到統一，才可能得出可靠的結果。

目前普遍認為非小細胞肺癌中的孕激素受體(Progesterone receptor，PR)在非小細胞肺癌細胞中廣泛存在［3，18-19］。文獻中PR在非小細胞肺癌中的表達差異也很大，在 0%［23］～76．3%［24］之間。在PR陽性率與組織類型和性別的聯系的相關研究結果仍存在矛盾［3，18-19］。目前關于PR在非小細胞肺癌的研究尚缺乏大規模的可靠的數據，還需進一步探索。

4 非小細胞肺癌中雌激素受體、孕激素受體作用機制

4．1 雌激素受體的基因與非基因信號通路

在肺癌的ER信號通路中，雌激素與ER結合后主要通過基因(細胞核)和非基因(細胞核外)途徑產生效應。基因途徑主要是由靶基因啟動子中的雌激素反應組件(Estrogen response element，ERE)介導的經典途徑和以AP-1(Activator protein 1，AP-1)等為代表的轉錄因子介導的非經典途徑組成［25-26］。而非基因途徑則是雌激素與細胞膜或(和)細胞漿的ER結合，再與大量信號傳導分子如Shc(Src homologue collagen protein，Shc)和 MNAR(Modulatorofnongenomic ofestrogen receptor，MNAR)等相互作用，從而激活 EGFR(Epidermal growth factor receptor)、HER2(Human epidermalgrowth factor receptor-2，HER2)、IGFR(Insulin-like growth factor)等酪氨酸激酶受體，最終促進腫瘤細胞增殖［25，27］。而在質膜上的雌激素結合蛋白到底是ERα或ERβ目前尚不清楚。

4．2 雌激素受體信號通路與EGFR途徑的聯系

在非小細胞肺癌中，ER的非基因信號通路與EGFR途徑相互交聯已得到證實［27］。在體外實驗［27］，分別用 EGF(Epidermal growth factor，EGF)，雌二醇，二者混合物處理肺癌細胞株，結果在細胞中檢測到的p44/p42MAPK分別是對照組的2．6，2．8，13．5倍。這種快速反應說明ER能反式激活EGFR。同時ER和EGFR兩種途徑可能作為替代信號機制促進腫瘤生長。例如僅僅給予雌激素會引起EGFR蛋白表達下調，相反，給予氟維司群(雌激素受體抑制劑)卻能夠使其表達增加。同樣給予EGF，ERβ表達下調，給予吉非替尼(EGFR抑制劑)結果則反之。同時給予肺癌細胞株氟維司群和吉非替尼，則可以最大程度地抑制腫瘤生長。

EGFR基因的突變似乎與ER的表達有一定關系。有研究顯示，EGFR基因Y727C點突變的肺癌細胞株的ERβ的表達率明顯高于其他EGFR基因未突變的肺癌細胞株［27］。Nose等［28］人分析了447例肺腺癌術后標本，發現在ER細胞核強陽性中，69%的EGFR基因存在突變。目前這種聯系的臨床意義還不確定。

4．3 孕激素受體信號通路

目前關于PR在非小細胞肺癌的作用機制并不清楚，相關報道甚少。Ishibashi等［3］研究認為孕激素能抑制PR陽性的非小細胞肺癌的增殖，同時觀察到給予帶瘤小鼠孕激素處理后，PR陽性的腫瘤細胞的細胞周期素A和E、Ki-67指數都有所降低，p21、p27則升高。這可能與負反饋調節導致性激素分泌減少從而達到抗雌激素作用有關。但是在另外一個體外研究卻發現孕激素能刺激腫瘤分泌VEGF［4］，而是否通過配體依賴機制使VEGF產生增加，目前還沒有更多的證據支持。

5 雌、孕激素受體表達與非小細胞肺癌的預后

在乳腺癌，ERα在腫瘤生長中起主要作用，ERβ則通過各種機制抑制ERα的功能［29］。而在非小細胞肺癌中，ERβ所起作用尚不清楚。在15種非小細胞肺癌細胞株中，檢測發現ERβ表達于所有細胞株，ERα僅在5種肺癌細胞株中表達［30］，ERβ似乎與腫瘤生長相關;而最新研究發現ERβ1可以刺激傳統凋亡途徑導致腫瘤細胞凋亡，在這個過程中還發現EGFR的下調及原癌基因RAS的滅活［31］。ERβ的表達對非小細胞肺癌的預后的影響也未達成共識。Nose等［32］分析了43例局部復發或者晚期肺腺癌標本，發現ERβ強陽性者較ERβ陰性或者弱陽性者能夠獲得更大的緩解率以及更長的無疾病進展時間(Progression-free survival，PFS)。在Schwartz［17］和 Skov［22］的研究中，觀察到 ERβ 陽性的男性肺癌患者預后較好。從上述研究及更多的臨床試驗［16，33］似乎可以得出ERβ陽性表達可能是積極的預測因子。但Stabile等［21］卻得出了相反的結論:細胞質中ERβ高表達的肺癌患者總生存時間短于ERβ低表達者。而一些學者認為ERα是肺癌預后的預測因子。在317例非小細胞肺癌的術后標本中，細胞質中ERα高表達預示患者的無疾病復發時間較短，預后差［18］。Olivo-Marston通過檢測腫瘤中ERα mRNA，得出ERα是肺癌預后不良的預測因子［34］。由于目前關于ERα和ERβ的表達各報道間差異較大，它們在肺癌中的作用及相互間的聯系并沒有完全弄清，且尚缺乏大規模的病例研究，因此ER的預測價值仍不明確。

關于PR，有研究觀察到PR陽性的患者TNM分期早于陰性者，生存時間也相對延長［3］;而另有學者認為PR高表達者的疾病進展時間也較低表達者長［21］。大多研究結果并沒有得到類似的結論［18］。關于PR對非小細胞肺癌的預后的影響，目前研究不多，且病例數少，因此現有結論還需做進一步論證。

6 基于雌激素受體信號通路的靶向治療

大量的前期研究數據已經充分說明了ER信號通路在肺癌生長中的重要作用，因此阻斷這條通路的任意環節都有可能抑制腫瘤的生長。如同乳腺癌的內分泌治療策略—抑制雌激素的生成、阻止雌激素與ER的結合等方式，非小細胞肺癌的治療也可能通過作用這些靶點達到一定效果。多個研究發現NSCLC組織中芳香化酶高表達［35-36］，且發現芳香化酶抑制劑具有明顯的抗腫瘤作用。在絕經期女性NSCLC患者中，芳香化酶高表達提示預后不良［37］。由此推測，芳香化酶可能是NSCLC潛在的治療靶點。雖然還沒有臨床數據的支持，但是上述研究結果為芳香化酶抑制劑在NSCLC的使用提供了重要的基礎和依據。他莫昔芬-雌激素受體調節劑，在乳腺癌的治療中取得良好療效，在非小細胞肺癌中也能起到抗增殖作用，有研究發現接受他莫昔芬聯合化療的中晚期非小細胞肺癌患者中位生存時間長于單純化療者［38］。目前也有臨床試驗將他莫昔芬作為多藥耐藥的調節劑，提高肺癌患者對化療的敏感性。

對于惡性程度高的NSCLC來說，單一靶點的治療往往阻斷不夠完全，效果不理想。雖然目前EGFR-TKI(Epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI)類的藥物已經得到廣泛應用，且療效肯定，但是隨之而來的繼發性耐藥的問題難以解決。因此多靶點藥物或者多種單一靶點藥物聯合是未來靶向治療的趨勢。NSCLC的ER和EGFR兩條信號通路間存在交叉對話，兩類藥物聯合使用可以達到協同作用［39］。因此，目前有臨床研究將雌激素受體抑制劑氟維司瓊與吉非替尼聯合應用于絕經后的晚期女性NSCLC，結果顯示ERβ陽性的患者能從中獲益［40］。另一個的隨機多中心II期臨床試驗正在進行中，以評估厄洛替尼和氟維司瓊聯合在晚期NSCLC的臨床價值。這將是治療NSCLC的一個新的突破點。

7 小結

雌激素對NSCLC促進作用已經初步達成共識，但是關于雌、孕激素共同作用的相關研究還沒有大量開展。進一步探索雌、孕激素在NSCLC進程中生物學作用和信號通路機制，從而為未來針對這些途徑來預防和治療NSCLC提供理論基礎，為NSCLC靶向治療提供更多的新思路和切入點。

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