頭頸腫瘤多學(xué)科綜合治療的現(xiàn)狀與展望

李 超

(四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，成都610041)

目前，惡性腫瘤已成為威脅人類(lèi)健康的最嚴(yán)重疾病之一，是當(dāng)今全球突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示惡性腫瘤分別是發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的第一、二位死因［1］。而我國(guó)惡性腫瘤亦分別位列城市、農(nóng)村死因順位第一、二位［2-3］。頭頸部惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的5%，是世界范圍內(nèi)第6大常見(jiàn)的惡性腫瘤，列腫瘤相關(guān)死因第8位［4-5］。2008年WHO發(fā)布的《全球癌癥報(bào)告》指出全球每年新發(fā)病例約560 000例，相關(guān)死亡高達(dá)300 000例［6］。其中，我國(guó)鼻咽癌發(fā)病率居全球較高水平［7］。頭頸惡性腫瘤主要產(chǎn)生于中耳、鼻、鼻旁竇、口腔(頰粘膜、硬腭、舌、口底、嘴唇)、口咽(舌底、扁桃體、軟腭)、喉(聲門(mén)上區(qū)、聲門(mén)、聲門(mén)下區(qū))、下咽(環(huán)狀軟骨后區(qū)、梨狀隱窩、咽后壁)、甲狀腺、唾液腺、頸部軟組織等部位［8-10］。其中，最常發(fā)生部位為口腔、口咽、下咽和喉［11］。而事實(shí)上，除聲門(mén)型喉癌和舌癌外，大多數(shù)頭頸腫瘤由于早期多無(wú)癥狀，被發(fā)現(xiàn)時(shí)已相對(duì)較晚，文獻(xiàn)顯示約有2/3的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma of the head and neck，SCCHN)處于晚期(Ⅲ～Ⅳ期)［12］，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示運(yùn)用單一治療方式對(duì)于晚期頭頸惡性腫瘤患者在清除腫瘤、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等方面并不理想［13-22］。另外，頭頸部各類(lèi)重要器官密集，手術(shù)時(shí)安全切緣有限，在廣泛切除不可能的條件下，周邊的癌變組織或癌前病變的控制就離不開(kāi)其他治療手段的綜合應(yīng)用。因此大部分頭頸惡性腫瘤患者，都需要多學(xué)科綜合治療［23］，多學(xué)科綜合治療也就應(yīng)運(yùn)而生了。

頭頸惡性腫瘤的綜合治療(multimodality therapy of malignant tumors)是指根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類(lèi)型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨勢(shì)，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率，改善患者的生存質(zhì)量［24］。兩項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)［15，25］顯示，對(duì)于晚期可手術(shù)切除腫瘤的病例，術(shù)后采用同步放化療(concurrent chemoradiotherapy，CCRT)療效均優(yōu)于術(shù)后單一放療;多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［18-22］結(jié)果表明，對(duì)于晚期不可手術(shù)的患者，同步放化療療效顯著優(yōu)于單一放療。可見(jiàn)，在過(guò)去的幾十年中，占頭頸惡性腫瘤90%的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(SCCHN)［26］患者的5年生存率由20世紀(jì)60年代低于50%上升至如今的約70%［11］，這樣顯著的成績(jī)可大部分歸功于多學(xué)科綜合治療的合理開(kāi)展［5］。

通過(guò)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者將通過(guò)以下3點(diǎn)介紹我國(guó)頭頸腫瘤多學(xué)科綜合治療的現(xiàn)狀，并針對(duì)不足之處，提出對(duì)未來(lái)頭頸腫瘤治療的展望。

1 建立并不斷完善多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)治療模式

Gil Z 等學(xué)者［5，10，27-28］提出頭頸惡性腫瘤理想治療方案需結(jié)合腫瘤特性(發(fā)生部位、病理生理、生物學(xué)行為、放化療敏感性)、患者數(shù)量及心理、醫(yī)療小組成員專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)和偏好綜合制定，并且治療強(qiáng)調(diào)達(dá)到三重目標(biāo):清除腫瘤的同時(shí)使并發(fā)癥最小化，保護(hù)或重建功能和提高病人生活質(zhì)量。此目標(biāo)須由多學(xué)科專(zhuān)家發(fā)揮各自所長(zhǎng)通力合作方可實(shí)現(xiàn)。如何實(shí)現(xiàn)多學(xué)科合作，便成為了一個(gè)亟需解決的難題。

目前，國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)綜合醫(yī)院和腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院都是按照治療手段劃分科室，這樣的分科體制有利于手術(shù)、放療、化療等專(zhuān)科的縱向發(fā)展。如外科方面，功能保全性手術(shù)(如喉保留的部分喉切除術(shù)［29］)、微創(chuàng)技術(shù)［30-31］以及機(jī)器人手［32-33］等得到了較快發(fā)展。但是由于各種治療手段自身的局限性，在此模式下可能引起腫瘤患者的診斷、分期不規(guī)范，綜合治療手段缺失等弊端。故部分醫(yī)院開(kāi)始探索以病種分科的新體系［34］。以疾病進(jìn)行分科，雖然可能有利于在一個(gè)科室開(kāi)展手術(shù)、化療和放療的綜合治療，但不利于手術(shù)、放療或化療等治療手段的發(fā)展進(jìn)步。常見(jiàn)的惡性腫瘤有幾十種，分成幾十個(gè)科室，而每個(gè)科室都有外科、內(nèi)科和放療科醫(yī)生，亦不利于管理和資源集中。

基于此，國(guó)外率先建立了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)治療模式，較好地解決了上述問(wèn)題。其中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)是指臨床多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，通常由兩個(gè)以上相關(guān)學(xué)科組成相對(duì)固定的工作小組，對(duì)某種或某類(lèi)疾病進(jìn)行臨床討論，提出適合患者病情的治療方案，并由各個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合執(zhí)行［35］。頭頸腫瘤學(xué)作為一門(mén)交叉學(xué)科，具體涉及影像診斷、腫瘤病理、頭頸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、核醫(yī)學(xué)、康復(fù)科及其他外科(例如神經(jīng)外科、血管外科及整形外科等)。MDT根據(jù)頭頸腫瘤相關(guān)病例不同，邀請(qǐng)不同的學(xué)科成員參加多學(xué)科綜合診治。我院通過(guò)學(xué)習(xí)國(guó)外MDT先進(jìn)理念，在充分認(rèn)識(shí)惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療重要性的基礎(chǔ)上，建立了多個(gè)部位或器官腫瘤的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)治療模式。其中頭頸部腫瘤的MDT討論每周進(jìn)行一次，根據(jù)病例特征邀請(qǐng)病理、影像、核醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科人員參加。在充分掌握患者病情的基礎(chǔ)上，多學(xué)科人員就診斷、治療意見(jiàn)展開(kāi)討論，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外最近研究結(jié)果發(fā)表本領(lǐng)域相關(guān)意見(jiàn)。最后得出一個(gè)絕大多數(shù)人員的共識(shí)，結(jié)合患者情況補(bǔ)充或者改進(jìn)治療方案。目前多學(xué)科的討論模式已經(jīng)深入科室每個(gè)醫(yī)生心中，就如每日病例查房一樣，已經(jīng)成為日常工作中不可缺少的診療常規(guī)。MDT治療模式下不僅有利于制定完善合理的治療方案，還有利于腫瘤專(zhuān)科醫(yī)師的培養(yǎng)。當(dāng)然，MDT運(yùn)轉(zhuǎn)期間我們也遇見(jiàn)了一系列問(wèn)題，譬如，對(duì)于一些晚期、復(fù)發(fā)性頭頸腫瘤綜合治療，尤其是含有靶向治療的綜合治療方案往往費(fèi)用昂貴，醫(yī)治時(shí)間長(zhǎng)，許多病員無(wú)法完成而影響治療效果;國(guó)內(nèi)病員聯(lián)系方式變動(dòng)較大、定期隨訪復(fù)診的意識(shí)差;國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張，不利于開(kāi)展有風(fēng)險(xiǎn)、探索性的綜合治療策略以及醫(yī)護(hù)人員收入與收治患者數(shù)量掛鉤，各臨床科室均有相關(guān)考核指標(biāo)等經(jīng)濟(jì)因素影響多學(xué)科討論的結(jié)果。因此，對(duì)MDT討論方案治療后的結(jié)果(尤其是生存率)無(wú)法評(píng)價(jià)和及時(shí)追蹤等。這些問(wèn)題仍需要進(jìn)一步的完善。

2 培養(yǎng)并選拔多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)領(lǐng)軍人才

西方國(guó)家建立了較完善的腫瘤專(zhuān)科醫(yī)師準(zhǔn)入制度［36］，腫瘤專(zhuān)科醫(yī)師需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格專(zhuān)業(yè)內(nèi)容和臨床思維技能培訓(xùn)才能處理惡性腫瘤患者。但是，由于我國(guó)沒(méi)有專(zhuān)科醫(yī)生培養(yǎng)制度，醫(yī)學(xué)生在本科階段并沒(méi)有接受專(zhuān)門(mén)的腫瘤學(xué)教育，即使是頭頸腫瘤相關(guān)專(zhuān)業(yè)的研究生，亦多在導(dǎo)師科室開(kāi)展臨床學(xué)習(xí)和潛心科研，輪轉(zhuǎn)其他腫瘤相關(guān)科室時(shí)間較少，且此輪轉(zhuǎn)并未引起足夠的重視。研究生畢業(yè)后在綜合醫(yī)院工作的醫(yī)學(xué)生并不能得到高質(zhì)量、系統(tǒng)的頭頸腫瘤學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)，而在腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院工作的畢業(yè)生，入職確定固定科室后，常由于科室醫(yī)師人員短缺，科室領(lǐng)導(dǎo)不夠重視多學(xué)科思維培養(yǎng)，較少能夠嚴(yán)格安排其進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的頭頸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科及其他外科等多學(xué)科的系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，因此，目前的醫(yī)師培養(yǎng)體制尚未能培養(yǎng)出一批橫向知識(shí)(即對(duì)手術(shù)、化療、放療)均有較深涉獵的復(fù)合型人才。而開(kāi)展頭頸腫瘤多學(xué)科綜合治療、建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)卻需要具有權(quán)威性和號(hào)召力的高素質(zhì)復(fù)合型頭頸腫瘤綜合治療人才作為團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)軍人才。只有這種洞悉每個(gè)相關(guān)學(xué)科的特點(diǎn)、知曉各種治療方法優(yōu)劣的領(lǐng)軍人才才能運(yùn)用綜合治療的理念和基礎(chǔ)研究的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不同手段的合理應(yīng)用和平滑銜接作出最終決定，才能以指南為基礎(chǔ)，團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，打破學(xué)科壁壘，為病人制定最佳的多學(xué)科綜合治療方案。所以，培養(yǎng)并選拔高素質(zhì)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)領(lǐng)軍人才至關(guān)重要。我國(guó)可以借鑒歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)(如建立完備的專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)制度和專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)結(jié)束后的人才流動(dòng)機(jī)制)［8，34，36-37］，制定適合我國(guó)國(guó)情的專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)制度。在優(yōu)秀的專(zhuān)科醫(yī)師中遴選出未來(lái)的領(lǐng)軍人才候選人，進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，為今后建立實(shí)力強(qiáng)大的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3 制定并執(zhí)行各項(xiàng)指南和頭頸腫瘤診療規(guī)范

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的現(xiàn)行醫(yī)療體制使得國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院趨于追求經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)護(hù)人員收入與收治患者數(shù)量掛鉤，各臨床科室均有相關(guān)考核指標(biāo)。在此情況下，經(jīng)濟(jì)利益影響著治療手段的選擇，部分頭頸腫瘤患者應(yīng)該接受的多學(xué)科綜合治療被單一治療手段所取代。由此可見(jiàn)，目前醫(yī)療體制極大地阻礙了頭頸腫瘤多學(xué)科綜合治療的實(shí)施和發(fā)展。因此，在等待醫(yī)療體制改革的同時(shí)，發(fā)揮頭頸腫瘤相關(guān)學(xué)術(shù)委員會(huì)的學(xué)科帶頭作用，制定詳細(xì)的頭頸腫瘤診療規(guī)范并及時(shí)修訂將成為彌補(bǔ)醫(yī)療體制缺陷和克服循證醫(yī)學(xué)證據(jù)滯后的有效措施。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)放射腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)共同制定的《頭頸部腫瘤綜合治療專(zhuān)家共識(shí)》［4］即是一個(gè)很好的規(guī)范制定實(shí)踐。未來(lái)對(duì)相關(guān)指南、規(guī)范基于循證醫(yī)學(xué)、臨床試驗(yàn)結(jié)果證據(jù)的及時(shí)修訂和貫徹執(zhí)行將是頭頸腫瘤醫(yī)師的努力方向。此處，應(yīng)該指出“指南和標(biāo)準(zhǔn)”［27-28］，是有局限性的，它們僅僅用作臨床診療過(guò)程中的重要參考，而非“金標(biāo)準(zhǔn)”。我們制定多學(xué)科診療方案時(shí)，應(yīng)該同時(shí)參考患者的特點(diǎn)(期望值、身體狀況及經(jīng)濟(jì)能力等)、院情以及科況，從而形成個(gè)體化的診療策略。

此外，加強(qiáng)頭頸腫瘤多學(xué)科綜合治療病例隨訪和設(shè)計(jì)開(kāi)展多中心高質(zhì)量臨床試驗(yàn)亦至關(guān)重要，這些隨訪數(shù)據(jù)和試驗(yàn)結(jié)果將為今后的多學(xué)科綜合治療指南、規(guī)范制定及修改提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持。

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