我國流動人口結核病防治工作的進展與展望

姜世聞 劉小秋

隨著我國國民經濟的快速發展，2012年我國流動人口數量已達2.36億人，相當于每6個人中有一個是流動人口[1]。流動形態以“鐘擺式流動”向在城市穩定生活、穩定工作轉變。流動人口是我國結核病防治的重點人群和弱勢人群，這些都對流動人口結核病服務管理提出了更高要求。制定結核病流動人口相關的政策要適應家庭化流動趨勢，滿足流動人口家庭而非個人的需求，控制流動人口的結核病疫情。

流動人口的結核病疫情

一、流動人口結核病疫情高于本地居民疫情

福建省全球基金結核病流動人口項目地區2012年流動人口活動性肺結核患者登記率為77.84/10萬，明顯高于當地人口的38.89/10萬[2]。北京市朝陽區流動人口活動性肺結核患者登記率為27.4/10萬，明顯高于當地人口的7.9/10萬[3]。全球基金項目地區，2011—2012年活動性肺結核患者登記率為71.43/10萬[4]。流動人口耐藥結核病疫情較為嚴重。

二、耐藥率較高

2008年深圳市流動人口結核病患者耐多藥率為5.59%，遠遠高于戶籍人口的1.25%[5]。嘉興市第一醫院2004—2010 年1655例流動人口肺結核患者初始耐多藥率為24.03%，獲得性耐多藥率為46.15%[6]。

工作與策略進展

一、部分城市開展流動人口結核病防治策略探索

在20世紀末至21世紀初，我國部分城市開始探索將流動人口肺結核患者納入區域結核病控制規劃之中，取得了良好的成效。廣州市、上海市、深圳市、東莞市和溫州市等城市將流動人口肺結核患者納入規劃管理，并實施DOTS策略，初治涂陽治愈率在86%～98%之間，取得了良好的效果[7-12]。

二、全球基金項目進行流動人口結核病防治策略的試點

全球基金流動人口結核病項目覆蓋28個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團、75個地(市、州)和198個縣(市、區)。項目增加的主要措施和服務內容：對貧困患者發放交通和營養補助交通費；實施跨區域管理機制，增加對結核病患者的醫療服務時間，為患者提供心理支持，民間組織(NGO)開展流動人口結核病健康促進工作，開展流動人口的健康體檢。在2006年10月至2011年6月期間共有124 090例患者接受了治療，初治涂陽和復治涂陽患者的治愈率分別為90.87%和78.63%[13]。接受交通補助和營養補助患者和只接受交通補助患者的療程完成率都超過90%，高于無任何補助的患者(78.0%)，兩個組患者丟失率和遷出率都低于沒有補助的患者[14]。全球基金流動人口項目促進了《全國結核病防治規劃(2001—2010年)》(簡稱“《規劃》”)目標的實現，補充了《規劃》的經費不足，引進了先進的管理理念，探索了新的機制和方法，對我國結核病控制工作做出了貢獻[15]。

三、全國流動人口結核病防治策略的發展

衛生部印發的《全國結核病防治規劃(2001—2010年)2006—2010年實施計劃》要求[16]：各省將流動人口納入本地區結核病防治規劃，使流動人口肺結核患者能夠得到早發現和早治療。《中國結核病防治規劃實施工作指南(2002年版)》要求落實流動人口的免費檢查和治療政策[17]；《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[18]要求：按照傳染病屬地化管理的原則，開展流動人口肺結核患者的報告、登記和治療管理等工作；并為流動人口肺結核患者落實國家規定的相關減免政策。國務院2011年下發的《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》(國辦發〔2011〕53號)強調：各地要認真做好流動人口結核病患者的發現、登記、轉診、接收和管理工作。加強部門協調配合，為貧困流動人口結核病患者提供關懷和救助。積極探索針對農民工等流動人口結核病防治的有益做法和經驗，不斷完善流動人口的結核病防治政策[19]。

四、全國流動人口結核病防治工作的進展

2010年和2011年全國共登記非戶籍活動性肺結核患者分別為74 062例和73 635例,登記的非戶籍活動性肺結核患者分別占總登記患者數的7.95%和8.13%。2010年我國登記的流動人口患者中39.7%在省內流動，60.3%在省際流動。省際流動人口患者在登記省份所屬地區的分布：92.3%在東部地區，5.0%在西部地區，2.7%在中部地區。登記的流動人口患者數量占當地總登記患者的比率廣東最高，為32.6%；浙江為24.7%。省際流動人口患者在原籍省份所屬地區的分布：46.0%在西部地區，44.8%在中部地區，9.2%在東部地區。省份分布的流動人口患者占登記的結核病患者總數的比率：四川占14.4%，貴州占11.9%[20]。2011年登記的非本地戶籍人口肺結核患者中新涂陽患者治愈率為91.8%，復治涂陽患者治愈率為81.6%；涂陰患者完成療程率為92.9%[21]。

現存的主要問題

盡管全國流動人口結核病防治工作取得了明顯的進展，但是仍存在很多的問題需要解決。

一、經濟收入低，患病風險高

由于流動人口普遍經濟收入較低、工作和生活條件較差、工作沒有保障、文化程度較低、健康觀念差，容易受到歧視，基本屬于弱勢群體；他們面臨著比本地戶籍居民更多、更復雜的健康風險。流動人口一旦患上結核病，往往會失去工作和生活經濟來源，迫于生活壓力，不得不放棄治療，造成病情的延誤和結核病的傳播[22]。

二、地方政府沒有專項經費投入

地方政府沒有流動人口結核病防治專項經費投入。特別是，由于醫療制度改革和體系的轉變，結核病診治轉移到定點醫院，政府未對定點醫院承擔的公共衛生工作實施補償，定點醫院很難實施國家規定的免費政策，加重了包括流動人口在內的結核病患者的就醫負擔。

三、不能享受當地的醫療保障

流動人口患者多數在戶籍所在地參加醫療保險，目前又沒有跨省異地醫療保險的報銷政策，導致患者必須返回戶籍所在地治療，否則患者將進行自費治療。由于經濟條件有限，部分患者不得不中斷治療，癥狀出現再行治療，如此反反復復，則容易產生耐藥結核病，傳播耐藥結核分枝桿菌，加重當地結核病疫情、特別是耐藥結核病疫情。

四、患者發現和治療管理困難

大多數流動人口的文化水平較低，自身防治疾病的意識差，加之經濟收入較低，往往有病不能就醫，或者自行購買普通藥物對癥治療。即使就醫，也只在條件較差的私人診所就醫，一旦診斷為結核病，因擔心被單位知道而遭到解雇，不能到結核病防治機構診治。由于流動人口流動性強，居無定所，很難堅持完成規定的療程，容易中斷治療，跨區域管理工作存在一定的問題。

五、健康教育工作薄弱

廣州市調查結果顯示流動人口結核病防治知識總知曉率為69.53%，56.00%選擇去綜合醫院治療，結核病的免費治療政策知曉率僅為40.33%[23]。由于流動人口文化水平較低，加之繁重的勞動，他們很難主動捕獲相應的知識。目前，缺乏針對用工單位的宣傳和干預，宣傳手段和方法單一。流動人口結核病健康教育薄弱導致有病不能正確求醫和有效的治療。

展望與建議

針對流動人口結核病防治實施過程中存在的問題，提出如下政策和策略發展的建議。

一、加強各級政府對流動人口結核病防治工作的重視和領導

增加政府對流動人口結核病防治專項經費的投入。按照2015年后全球結核病控制策略中“因結核病治療導致家庭災難性支出的比例為零”的要求[24]，對沒有當地醫療保險的患者，政府應支付流動人口結核病患者的直接醫療負擔費用。同時，按照全球基金流動人口策略模式(包括交通補助和生活補助等)，由當地政府投入經費，實施已經驗證有效的新的流動人口結核病防治策略。

二、加強流動人口醫療保障政策的落實

鄭亦慧[25]關于上海市普陀區非戶籍人口結核病經濟負擔研究顯示，流動人口肺結核患者總的醫療經濟負擔中位數為5176元(1631～77 696元)，建議采取措施減少患者醫療負擔。因此要鼓勵地方建立流動人口納入當地醫療保險的機制，鼓勵流動人口參加當地的醫療保障。此外，要積極探索異地醫療保險報銷的政策，讓在外地居住的患者可以在居住地報銷結核病診治費用。

三、改善患者發現和治療管理

要做好流動人口結核病健康體檢工作，將發現的結核病患者及時進行登記和治療。建立社區衛生服務中心與工地或流動人口集中的場所開展結核病癥狀篩查，及早發現結核病患者。趙梅桂等[26]研究發現采取系統管理的患者治愈率(90.83%)明顯高于未實行系統管理的治愈率(71.05%)。對已經發現的患者要進行系統管理。張慧等[14]研究表明，接受交通補助和營養補助患者和只接受交通補助患者的療程完成率都超過90%，高于無任何補助的患者(78.0%)，因此要對貧困患者提供交通補助和生活補貼，說服患者就地治療。加強全國跨區域結核病防治管理工作，充分利用結核病專報系統，切實落實跨區域結核病管理措施，及時完整收集、登記流動人口結核病管理信息。強化患者轉出、轉入地結核病防治機構的工作職責，使跨區域結核病管理機制不斷完善。

四、強化健康教育工作

徐瑛等[27]研究顯示，流動人口獲得結核病相關知識的途徑中提及較多為“聽別人說的”(45.51%)，報紙、雜志或書籍(43.40%)，電視(41.29%)。鐘靜等[28]研究表明，治療前強化且詳細的健康教育，內容包括向患者講解結核病的基本知識、治療的重要性和國家免費政策等內容，干預組患者完成治療率為92.86%，而對照組患者完成治療率為76.72%。因此，流動人口結核病防治工作的宣傳要針對不同地域、不同人群的特點，開展行之有效的健康促進工作，提高這類特殊人群的健康自我保護意識。應針對流動人口的特點，深入工地、工廠、車站等普及結核病防治知識，使這一群體中有可疑肺結核癥狀或結核病患者密切接觸的外來人員到所在轄區的結核病防治機構就診。加強門診醫生對初診患者的宣傳教育，以提高患者的依從性。要繼續開展有效的流動人口患者心理支持活動，提高流動人口患者的治療依從性。

五、加強流動人口的結核病防治研究

對流動人口結核病狀況的研究在我國尚處在開始階段，有大量未知領域有待探索。流動人口結核病的控制及患者管理還缺乏必要的調查研究，而關于流動人口肺結核患者轉出后的治療管理情況，以及衛生服務需求方面的研究還不夠，亟待進一步的深入研究。

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