經皮腎鏡下碎石術用于抗凝/抗血小板藥物治療患者的有效性及安全性

張豪杰 陶晶 楊銀桂 孫忠全 錢偉慶 盛璐 朱同玉

(1.復旦大學附屬華東醫院泌尿外科，上海 200040；2.上海市器官移植重點實驗室，上海 200032)

經皮腎鏡下碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)與開放手術相比，結石清除率更高，成本效益比更好、患者恢復較快、PCNL為大體積結石疾病的首選術式。出血是PCNL的主要不良反應，正常凝血功能的鹿角形結石患者輸血率約為10%[1]。近年來，臨床上有PCNL指征但需長期應用抗凝/抗血小板藥物的患者日益增多，停藥后是否會增加這些患者發生血栓的風險，而術后恢復用藥是否又會增加出血的風險，對此國內外文獻尚少見報道。本研究回顧分析了復旦大學附屬華東醫院泌尿外科近年收治的21例應用抗凝/抗血小板藥物(華法林、氯吡格雷、拜阿司匹林)治療的患者行PCNL的臨床資料，旨在評價在應用抗凝/抗血小板藥物的結石患者行PCNL的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年3月—2012年10月在復旦大學附屬華東醫院泌尿外科行PCNL的402例患者中有21例應用抗凝/抗血小板藥物治療，其中男性14例，女性7例；平均年齡(55.4±5.8)歲；右側結石12例，左側9例；腎結石15例，輸尿管結石6例；鹿角形結石2例。21例患者中，2例應用華法林，4例應用氯吡格雷，15例應用拜阿司匹林；房顫2例，冠心病支架植入術后3例，下肢深靜脈血栓1例，心血管病變7例，腦梗死后用藥4例，預防性用藥4例。患者術前抗凝/抗血小板藥物的平均應用時間為11個月(2～60個月)。患者術前凝血酶原時間及部分活化凝血酶原時間、血小板數均正常。應用華法林患者的國際標準化比值(international normalized ratio，INR)平均為2.3(2.1～2.5)。術前血肌酐平均為(98.0±3.4)μmol/L，血紅蛋白平均為(123.6±3.9)g/L。

1.2 方法 應用華法林患者于術前5 d停藥，術后5 d恢復用藥(保守策略)。應用拜阿司匹林、氯吡格雷的患者術前10 d停藥，術后5 d恢復用藥。所有患者圍手術期的抗生素預防應用方案一致；均在術前及術后第1天檢查血常規、腎功能。患者在硬膜外麻醉或全身麻醉下，采用單通道PCNL技術，經膀胱鏡逆行置入輸尿管導管；B超定位下穿刺并用擴張鞘擴張通道，擴張至18 F，用氣壓彈道碎石裝置粉碎結石，用16 F導尿管去頭作腎造瘺管并夾閉，1 d后放開。為保證清除結石的效果，必要時行雙通道穿刺。所有患者在術后1個月行腹部X線平片(KUB)檢查，觀察結石殘余情況，并評估、記錄并發癥的發生情況。

2 結 果

21例患者中有2例進行了二期手術，其中1例應用拜阿司匹林患者的結石為鹿角形，術中采用雙通道，術后KUB檢查發現有結石殘留，1周后行二期手術沿原通道取石；另1例為冠狀動脈支架置入術后2年且應用拜阿司匹林患者，因首次硬膜外麻醉后俯臥心電監護示ST段抬高明顯，暫停手術，1周后采用側臥位進行手術。

21例患者結石平均直徑為(7.8±1.9)cm2；采用單通道PCNL技術19例，采用雙通道PCNL技術2例；手術時間為50～122 min，平均手術時間為(95.8±5.7)min。1個月后結石清除率為90.5%(19/21)，2例有殘余結石，均為腎下盞小結石，未予處理。患者血紅蛋白下降0～38 g/L，平均下降(7.5±1.4)g/L；肌酐下降0.2～25 μmol/L，平均下降(7.7±1.8)μmol/L。

2例患者圍手術期輸血，其中1例有腦梗死病史、應用氯吡格雷患者因結石為鹿角形結石，行雙通道PCNL，手術時間較長，且因術前有貧血(血紅蛋白9 g/L)，予以輸血；另1例患者為預防性應用阿司匹林患者，其術后第2天自行活動后腎造瘺口旁滲血明顯，出現低血壓性休克，輸血1000 mL后未能控制休克，隨后行腎動脈栓塞，出血得到控制，該例患者結石位于腎下盞，手術時通道成角較明顯。1例房顫患者在術后第3天發生深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，先后靜脈內應用肝素、華法林進行抗凝治療；后由于出現肉眼血尿，即停用肝素，并安裝下腔靜脈濾網，以防止血栓進一步形成；在術后第8天重新開始肝素化并過渡到應用華法林。

3 討 論

目前，隨著老齡化的發展，臨床上有PCNL指征但需長期應用抗凝/抗血小板藥物治療的患者日益增多。對于這些患者，需同時考慮停止抗凝/抗血小板藥物引起的血栓形成的風險及恢復服藥引起的出血風險。2011版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中指出，應用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，泌尿外科手術前需停藥1～2周[2]，但未詳細闡述。

應用抗凝/抗血小板藥物的患者若需碎石，應先考慮有無PCNL的替代方案。Klinger等[3]對18例已糾正凝血障礙的患者行ESWL，整體成功率為89%，33%患者發生出血，包括嚴重的腎周血腫和嚴重血尿。Watterson等[4]對17例持續應用華法林患者行鈥激光碎石，成功率為96%。Skolarikos等[5]的研究證實了輸尿管鏡在無法中斷抗凝治療的患者中應用的安全性。但對于大體積結石，PCNL仍是首選。

行PCNL時，一般采用硬膜外麻醉或者全身麻醉，硬膜外麻醉較為方便且更易發現術中可能出現的嚴重并發癥，但應用抗凝/抗血小板藥物的患者行硬膜外麻醉時易出現硬膜外血腫。因此，應用抗凝藥物(如華法林)患者，行硬膜外麻醉前應停用抗凝藥物3～5 d，待INR恢復正常后方可穿刺，硬膜外導管拔出后可恢復抗凝藥物的應用。阿司匹林能不可逆地抑制血小板膜上的環氧化酶，從而抑制血栓素A2的合成與釋放，從而抑制血栓素A2誘發的血小板聚集。盡管阿司匹林血漿半衰期只有20 min，但由于其不可逆的抑制特性，使血小板的聚集功能在其生存期內(8～10 d)始終處于抑制狀態，直至新的血小板產生。氯吡格雷是二磷酸腺苷受體抑制劑，也能不可逆地抑制血小板功能[6]。本研究中21例患者中采用硬膜外麻醉11例、全身麻醉10例，均未發生麻醉不良事件。

本研究中1例因發生大出血需行腎動脈栓塞患者，為預防性應用阿司匹林患者，停藥10 d后行PCNL，術后第2天自行活動后發生出血，出血主要原因可能是手術時通道與目標腎盞角度不佳，可能與應用阿司匹林無關。因此，應用抗凝/抗血小板藥物患者術前及時停藥一般不會增加PCNL術中及術后出血的風險。本研究中2例應用華法林的患者圍手術期采用保守策略治療(即停藥后未用肝素替代)；而Nerli等[7]采用肝素替代的積極策略，盡管沒有大出血發生，但輸血比例較高(7/36)。此外，本研究中患者術后5 d恢復應用華法林、拜阿司匹林、氯吡格雷，未發生二次出血事件。

對于停用抗凝/抗血小板藥物引起血栓形成的風險，應予以足夠重視，本研究中1例房顫患者未采用肝素替代的積極策略，在術后第3天發生DVT，安裝下腔靜脈濾網治療。所以，PCNL術前應充分評估血栓形成的風險，血栓形成的風險程度分為：(1)高危，機械瓣膜伴房顫，球籠形機械瓣，近3個月內發生DVT，高凝狀態伴有威脅生命的或新近發生的血栓；(2)中危，竇性心律的機械瓣，3個月前發生的DVT，具有高危因素的房顫(冠心病、糖尿病、高血壓、中風史)；(3)低危，DVT史較早，無中風史的房顫，高凝狀態不伴有威脅生命的或新近發生的血栓[8]。Nerli等[7]在PCNL圍手術期采用積極策略，21例應用華法林患者術前6 d停藥，改靜脈應用普通肝素，術前6 h停用，最晚于術后12 h開始應用普通肝素，術后5 d停用肝素，改用華法林；15例應用氯吡格雷的患者在停用氯吡格雷后改為靜脈應用低分子肝素，術前6 h停用，最晚于術后12 h開始應用低分子肝素；36例中無患者出現血栓并發癥。因此，在防治血栓方面，肝素替代策略有一定優勢。

一般而言，對于推薦劑量范圍內單獨應用抗血小板藥物(如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷)的擇期非心臟手術患者術前可以不停用這些藥物[9]。但對于PCNL患者，由于術中無法同開放手術一樣進行結扎或者縫扎止血，故術前均需停用抗凝/抗血小板藥物。對于因停藥可能帶來血栓風險的患者，是否可以將停藥時間進一步縮短，值得探討。此外，隨著手術技術的進一步提高、氣囊壓迫造瘺管的應用、止血劑(如纖維蛋白凝膠)的改進等，有望改變應用抗凝/抗血小板藥物的患者在圍手術期抗凝/抗血小板藥物的調整策略。

總之，對于應用抗凝/抗血小板藥物患者，充分做好圍手術期抗凝/抗血小板藥物管理后行PCNL是有效和相對安全的，不增加大出血風險，但需要充分評估停藥引起血栓并發癥的風險。

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