顯微手術治療急性期高血壓性基底節區腦出血的療效

陳開來 季衛陽 龐明治 孫繼勇 苗增利 魯曉杰

(南京醫科大學附屬無錫市第二人民醫院神經外科，江蘇無錫 214002)

高血壓性腦出血是指高血壓患者因長期的高血壓和腦動脈硬化導致腦內小動脈發生病理性改變的破裂出血。高血壓腦出血占急性腦血管病的30%～40%，是高血壓的一種嚴重并發癥[1-2]。目前，隨著顯微技術、神經內鏡、術中B超等的發展和廣泛應用，高血壓性腦出血手術的適應證較前拓寬[3]。在腦出血急性期采用顯微手術方法清除血腫，可解除或緩解血腫對腦組織造成的直接或間接的損傷。我院近年來采用顯微手術治療急性期高血壓性基底節區腦出血26例，療效較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 南京醫科大學附屬無錫市第二人民醫院2008年1月—2010年12月收治的26例急性期高血壓性基底節區腦出血患者，其中男性18例，女性8例；年齡31～77歲，中位年齡57歲；血腫量40～110 mL；手術距發病時間≤48 h。

1.2 入選標準 (1)血腫主體位于基底節區；(2)術前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score，GCS)為3～9分；(3)頭顱CT顯示血腫量大于30 mL，中線移位最大徑超過1 cm；(4)均有高血壓病史，術中未見異常血管畸形或破裂動脈瘤。

1.3 治療方法 所有患者均在急診手術室于全身麻醉下，根據血腫位置分別采用額、顳部切口，骨瓣開顱。打開硬腦膜后，根據血腫的部位、腦腫脹的程度，采用經顳葉前部皮層造瘺或經側裂島葉入路清除血腫，并應用術中超聲(LOGIQ Book XP型便攜式電腦彩色超聲診斷儀，頻率2～6 MHz，美國GE公司生產)和神經內鏡(德國Storz公司，外徑4.0 mm，30°鏡頭，自帶沖洗系統)輔助定位和清除血腫。清除血腫并止血滿意后，予血腫腔壁及瘺道黏附止血紗布，行硬膜減張縫合，去除骨瓣。術后行頭顱CT，并于24 h內再次復查。

1.4 隨訪 術后半年時應用Barthel指數分級法評定患者日常生活能力(activities of daily living，ADL)，將評定標準分為5級：Ⅰ級為100分，生活完全自理，完全恢復社會生活；Ⅱ級為60～99分，生活基本自理，部分恢復社會生活或可獨立進行家庭生活；Ⅲ級為40～59分，生活需要幫助，但可扶持行走；Ⅳ級為20～39分，生活明顯依賴，臥床但神志清醒；Ⅴ級為20分以下，生活完全依賴，植物人狀態。

2 結 果

術后CT顯示，26例患者血腫清除均滿意，其中22例殘余血腫<5%，4例殘余血腫為5%～20%。

術后半年隨訪時，病死4例，其中2例因進行性中樞神經系統功能衰竭病死；2例因肺部感染病死。其余22例ADL評定結果為：Ⅰ級2例，Ⅱ級2例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例，Ⅴ級3例。

3 討 論

基底節區是高血壓性腦出血最常見的部位，其出血動脈多為起源于大腦中動脈M1段的豆紋動脈。豆紋動脈向內囊前肢、尾狀核頭、殼核供血，該動脈出血后常導致患者意識障礙、語言功能障礙、偏癱、視覺障礙以及感覺缺失等癥狀；致死率、致殘率較高，預后較差。

對于高血壓性基底節區腦出血患者，手術的目的是清除血腫，解除顱內高壓和局部腦組織移位。手術時在神經內鏡直視下精確地電凝出血點，最大限度地減少出血對周圍腦組織的損傷；同時，清除血腫及血腫溶解所釋放的各種毒性產物，解除血腫對周圍正常腦組織的壓迫，減輕缺血水腫、降低顱內壓、阻斷由腦出血引起的全身病理性損害等。高血壓性基底節區腦出血患者的預后受多因素影響，如手術時機、出血部位與出血量、術前意識狀態及全身情況、術后并發癥等。高血壓性基底節區腦出血的手術時機一般分為超早期(發病<6 h)、早期(發病后1～2 d)及延期(發病時間>3 d)，出血30 min后，由于顱內壓快速增高，形成占位效應，血腫基本形成；出血6～7 h后血腫周圍腦組織內小血管受壓，導致血液循環障礙，血管通透性增加，紅細胞外漏，逐漸出現周圍組織壞死層，加上血凝酶、血清蛋白等的毒性作用，進而形成腦水腫；出血48 h后血腫周圍局部血流減少，導致缺血性腦損傷，血腫內產生的凝血酶加重腦水腫，進而破壞血腦屏障，并產生細胞毒性作用，導致病情惡化。所以，應盡量于腦出血急性期(48 h內)進行手術。

本研究采用顯微手術清除高血壓性基底節區腦出血患者的腦內血腫，血腫清除率和患者預后均較為滿意，手術體會如下。(1)術中超聲檢查能準確地自皮層表面定位血腫的深度、位置以及顯示瘺道所經處有無較大血管。超聲頻率一般選擇2～6 MHz，可根據術中需要實時調整；(2)顯微鏡下血腫清除過程要輕柔，吸引器的吸引力要小，避免雙極電凝鑷、吸引器等器械損傷血腫腔側壁，以免出現新的出血點，加重神經功能的損害。清除血腫后，如血管有活動性出血，應采用弱電凝止血，禁忌盲目燒灼。對少量滲血可直接貼附止血紗布止血，不必過多電凝，以減少腦組織損傷；(3)對于深部不規則的血腫，可調整顯微鏡的鏡頭視角盡可能予以清除；若仍存在操作盲區，加用神經內鏡。神經內鏡可在鏡頭直接照明下貼近血腫成像，所以視野盲區相對較少，直視范圍更廣。清除血腫的順序應由遠及近，局部血腫腔可填入腦棉予以支撐，待血腫清除后一并撤出；(4)除術中嚴密止血外，術后控制血壓非常重要，一般應使血壓維持在160/90 mmHg以下，但血壓過低也會導致腦梗死；而血壓過高，特別是舒張壓>90 mmHg，則可能引起再次腦出血。此外，術后應注意防治并發癥及維持水、電解質平衡，并盡早行康復治療等，以減少后遺癥，提高生活質量。

綜上所述，采用顯微手術，結合神經內鏡、術中超聲等微創外科技術治療急性期高血壓性基底節區腦出血，能夠安全、徹底地清除血腫，及時降低顱內壓，最大限度地減少血腫對周圍腦組織的損傷，并有助于盡快恢復受損的神經功能。適當的手術時機、熟練的顯微外科技術以及良好的術后管理是獲得良好治療效果的關鍵。

[1]Hall CE,Grotta JC.New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2005,5(1):29-35.

[2]王新德.神經病學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:441.

[3]崔堯元,余勇,江瀛川,等.早期小骨窗微創治療高血壓腦出血預后研究[J].中國臨床醫學,2005,12(6):970-971.