高位直腸癌聯合部分小腸、膀胱根治性切除術

趙志勛 陳瑛罡 王錫山

結直腸癌的預后和臨床病理分期有著直接的關系，我國結直腸癌病人就診時多為中晚期，這導致病人5 年存活率低于歐美等發達國家[1]。對于其中的局部晚期結直腸癌病人而言，聯合臟器切除手術是這類病人唯一可能獲得治愈的手段[2]。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科于近日成功實施了一例高位直腸癌行聯合臟器(部分小腸及膀胱)根治性切除術，現對這一病例進行簡要報道。

一、臨床資料

患者男性，50歲。因“便中帶血2月”于2014年6月13日入院。查體腹部未見異常。纖維結腸鏡示：距肛緣13 cm可見隆起型腫物，大小約5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，堵塞腸腔，無法進鏡。病理診斷：直腸腺癌。膀胱鏡檢查：膀胱前壁分葉，菜花樣腫物，大小約4.0 cm×4.0 cm，雙側輸尿管口無噴血，考慮外侵可能性大。病理診斷：(膀胱)粘膜慢性炎，尿路上皮增生。入院診斷：直腸癌，膀胱占位待查。

二、手術方法

全麻，截石位，取下腹正中左繞臍切口，逐層進腹。探查腹腔臟器并確定腫瘤位置，于直腸上段可觸及一質硬腫物，侵出漿膜，侵及部分回腸及膀胱頂部。在受侵小腸引流區系膜表面發現腫大淋巴結，術中切除送病理示：轉移性腺癌。術中決定行直腸癌聯合部分小腸及膀胱切除及擴大淋巴結清掃。同時探查發現，闌尾末端質地硬韌，決定同時行闌尾切除術。

患者手術順利，無副損傷發生，術后恢復良好，術后3日首次排氣，5日首次排便；給予持續膀胱沖洗，沖洗液顏色淡黃澄清，術后14日拔出尿管。術后病理：潰瘍型中分化管狀腺癌，侵出漿膜達小腸及膀胱肌層，上下切緣(-)，血管瘤栓(+)，淋巴管瘤栓(+)，神經侵犯(+)，小腸系膜淋巴結(+)1/1，左閉孔、下腔靜脈前、小腸系膜動脈、腸周淋巴結(-)分別為0/2，0/2，0/1，0/13。闌尾慢性炎癥。

三、討論

聯合臟器切除作為局部晚期結直腸癌唯一可能根治的一種治療方式，尚存在其適應證及禁忌證。

依據筆者經驗總結，適應證應包括：(1)年齡不超過70歲；(2)無遠隔器官轉移或者遠隔器官轉移可達到R0切除；(3)無重要器官功能障礙；(4)病人及家屬理解此類手術并有較強的治療意愿；(5)術者應具備豐富的臨床經驗及嫻熟的手術技巧。其禁忌證應包括：(1)已有廣泛淋巴及血行轉移和廣泛腹膜種植；(2)腫瘤侵犯大血管及神經；(3)骨盆受侵[3-4]。另外筆者在此特別強調，此類病人切忌行盲目的擴大性手術或做姑息性的大手術。

在我們的實際工作中發現，許多行聯合臟器切除的病人，術后病理顯示，受累臟器并無癌性浸潤，即表現為慢性炎性浸潤的結果。因此對于聯合臟器切除的評估顯得十分重要。在術前主要通過影像學檢查的方法，判定腫瘤與鄰近臟器的關系，同時可以大致判定有無局部淋巴結轉移和遠處轉移。在術中則要進一步區分浸潤的性質，當前術前檢查難以區分炎性浸潤和癌性浸潤，因此在術中需要仔細進行辨認和判定。通常情況下炎性粘連通過鈍性分離是可以分開的，癌性侵犯常難以與正常組織解剖出明確的界限。若術中無法準確判定受累情況，為保證手術切除的徹底性，在無明確禁忌的情況下，必須施行原發灶連同受累臟器的整塊切除。另外，此類手術難度較高，手術風險較大，術后患者并發癥的發生率會相應增加，同時影響受侵臟器的正常生理功能，此外在術后恢復、住院時間以及醫療費用等方面會對病人及家庭產生一定的影響。但是這些不良影響與聯合臟器切除術后可能達到的根治性治療效果，進而提高患者生存時間相比，以上不良影響的風險也是醫生和病人能夠并樂于接受的。

[1] 王錫山. 結直腸癌聯合臟器切除得與失及臨床病理分期的思考.中國實用外科雜志，2010，12：1002-1004.

[2] Yang TX，Morris DL，Chua TC.Pelvic exenteration for rectal cancer: a systematic review.Dis Colon Rectum，2013，56 (4)：519-531.

[3] 王錫山. 晚期結直腸癌多臟器聯合切除的適應證.中國實用外科雜志，2013，08：660-661.

[4] 羅成華.重視直腸癌患者的全盆腔臟器切除與盆底缺損重建.中華結直腸疾病電子雜志，2014，2(3)：102-105.