以患者為中心的醫(yī)學整合

尹梅 吳雪松

一、以患者為中心

從某種意義上講，“以患者為中心(patient-centered care)”理念是醫(yī)學模式轉變和對傳統(tǒng)醫(yī)學模式反思的產(chǎn)物，其臨床實踐是伴隨著醫(yī)療質(zhì)量控制的強化而不斷深入的，1983年美國佛羅里達州的湖岸地區(qū)醫(yī)療中心首次把這一理念付諸實踐。對于“以患者為中心(patient-centered care)”的理念，美國醫(yī)學研究所(institute of medicine，IOM)將其界定為“患者個體的喜好、需求和價值觀得到充分的尊重與回應，同時這種價值觀能夠確保指導臨床決策的醫(yī)療服務”。“以患者為中心”在治療方案的個人決策和新型護理模式的設計中，更多的鼓勵患者及其家屬的積極參與，相關研究表明，在醫(yī)療行為的設計和實施過程中，患者一方的參與度越高，醫(yī)療服務系統(tǒng)的安全性就越好，而這也是我們所倡導的健康觀念的遠期目標之一。

以患者為中心具有五個屬性，包括患者的整體醫(yī)療、醫(yī)患的合作與溝通、患者的支持與授權、醫(yī)療服務的可及性以及患者自主。這五個屬性在臨床服務中均有具體的表現(xiàn)。首先，充分理解患者價值觀。理解患者的價值觀需學會換位思考，要站在患者角度理解患者需求，在“what is the matter?”之外更要關注“What matters to you?”。其次，對患者要有同情心。同情心需要通過交流、溝通而產(chǎn)生，其前提是要用患者能夠理解和聽得懂的語言與患者交流[1]。有的醫(yī)生會對患者的理解能力產(chǎn)生質(zhì)疑，但與患者交流，醫(yī)生作為輸出的一方，不能將信息有效的傳遞給患者，這說明醫(yī)生的輸出有問題。再次，和患者一起做治療決策。醫(yī)生應當有意識的和患者一起制定治療方案，患者也應積極參加治療決策的制定。又次，幫助患者真正理解不同檢查和治療措施的價值。例如對于黃疸的患者是進行手術治療還是通過膽道支架的方法緩解癥狀，對于房缺、室缺等先心病的患者，是通過介入的方式進行修補還是通過開胸手術的方式進行修補。最后，幫助患者了解不同檢查措施的風險和獲益。檢查與治療一樣，是風險和收益的綜合體，任何有收益的檢查都會產(chǎn)生一定的風險，越精確的診斷結果其侵襲性以及所產(chǎn)生的風險就越高。此外，各項檢查的結果后續(xù)會帶來哪些進一步的檢查，這些檢查可能產(chǎn)生哪些損傷，費用大約是多少，這些都應該為患者做一一評估并與其充分討論。相關信息的披露會對醫(yī)療決策產(chǎn)生重大影響，根據(jù)美國的統(tǒng)計表明，在風險與收益充分披露的情況下，患者選擇手術的比例會大大下降，在10個受訪者中，同意前列腺增生手術的患者從只披露收益的8人下降到同時披露風險和收益后的4-5人，而同意椎間盤脫出手術的患者則從只披露收益的7人下降到同時披露風險和收益后的4人。

二、“以患者為中心”需要整合的醫(yī)學

“以患者為中心”的首要屬性就在強調(diào)醫(yī)學的整合，強調(diào)針對于全人的醫(yī)學(whole-person care)。2011年聯(lián)合國召開了針對非傳染性疾病的大會，把非傳染性疾病這一問題提到聯(lián)合國層面，這基于三個非常重要的因素：第一是人口老齡化，第二是不健康的社會環(huán)境因素，第三是不健康的生活方式。這些都給醫(yī)學帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)[2]。

當前，隨著疾病譜的轉變，其復雜性遠超出了單科醫(yī)學所能夠承載的范圍，消耗了巨大的衛(wèi)生資源。世界衛(wèi)生組織(Wor1d Health Organization，WHO)數(shù)據(jù)顯示，占總人口數(shù)20%的同時患有兩種或兩種以上非傳染性疾病的患者消耗了60%的醫(yī)療衛(wèi)生資源；很多老年患者常常多種疾病并存，這大大提高了這些患者診療的復雜性和風險性。一般意義上，整合醫(yī)學有縱向和橫向兩個維度。縱向維度就是指要對患者進行全程照護，實施從醫(yī)院到社區(qū)最后到家庭的醫(yī)療服務，要做到無縫隙鏈接。但實際操作中，往往是把患者從下層向上層的大醫(yī)轉診很通暢，但大醫(yī)院將患者轉回去卻困難重重，除了經(jīng)濟、利益和體制上的問題外，患者本身也可能成為障礙之一[3]。橫向維度是指要實現(xiàn)內(nèi)科與外科、臨床治療與輔助檢查、生理治療與心理治療的有效溝通，如以器官或系統(tǒng)為基礎組建治療中心，也就是將內(nèi)外科融合在一起，大家一起商討，對一名患者是進行藥物治療，還是手術治療，如果是手術治療，是傳統(tǒng)手術治療還是介入治療等等。換言之，不是看醫(yī)生各自能干什么，而是要以患者為中心來共同制定一個最好的方案，這才是我們一直所尋覓的好醫(yī)學。

當然醫(yī)學整合也還會存在著一些問題和障礙。以心理治療為例，其在臨床的開展舉步維艱。就醫(yī)療費用而言，心理治療需要花費更多的時間與患者溝通，但是“話療”不能收費，所以雖然患者很希望跟醫(yī)生說話，但推行很難。就法律層面而言，盡管WHO一直在推動精神心理服務進入非精神衛(wèi)生科室、進社區(qū)、進家庭，但我國的精神衛(wèi)生法規(guī)定非精神心理科的醫(yī)生不允許進行心理治療，因此一定要強調(diào)醫(yī)學整合時的融入，而非簡單的堆疊，特別要注意把醫(yī)學人文融入臨床，切實解決好臨床經(jīng)濟利益和法律層面的問題。

[1] 袁偉偉，旋妮玲，陳志紅.我國醫(yī)患溝通面臨的困境及對策.醫(yī)學與社會，2013，26(6)：26-28.

[2] 劉端祺，吳航宇，張宏艷，等.人文關懷在我國腫瘤治療中的狀況.中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(3)：138-14.

[3] 姚堅.建立良好醫(yī)患溝通推進和諧醫(yī)院關系.中國醫(yī)學倫理學，2010，23(1)：28-29.