直腸癌術后并發吻合口漏及吻合口狹窄一例報告

趙興旺 胡漢卿 劉正 王貴玉

直腸癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一[1-2]，隨著直腸全系膜切除術(TME)及雙吻合器的普遍應用[3-4]，越來越多的低位直腸癌患者可以實現低位、超低位保肛，同時用齒狀線作為低位，超低位吻合保肛手術標準的建立，使保肛手術的比例逐步上升，保肛手術一方面提高了患者術后的生活質量[5-6]，但也不可避免地帶來各種并發癥。直腸癌低位前切除常見的并發癥有吻合口漏、吻合狹窄和吻合口出血等[7]。持續的吻合口狹窄可能會轉變為吻合口閉鎖，如果伴發局部感染，導致吻合口附近炎性肉芽組織過度增生，癥狀嚴重者需要外科手術干預。我科曾收治了一位直腸癌術后發生吻合口漏、吻合口狹窄的患者，積累了一些經驗與教訓，現將此次病例與大家分享。

一、病例簡介

新疆患者，男性，47歲，2011年10月28日，在A院行腸鏡檢查發現距肛門3～4 cm可見不規則腫物，病理提示為直腸中分化腺癌，并行短期放療，2011年11月21日在B院行直腸癌擴大根治術(超低位吻合)，術后病理回報為直腸盤狀隆起型中分化腺癌，腫瘤達淺肌層，上下切緣及基底部未見癌組織，淋巴結未見轉移癌(0/10)。在住院期間，患者出現吻合口漏，給予腸外營養后痊愈。出院后患者單藥口服卡培他濱，2.0g，一日兩次口服(d1～d14)3周期。

2012年3月，患者出現鮮紅色血便，血量少伴少量粘液，伴肛門下墜感，會陰部不適，同時有間斷性發熱，發熱時體溫最高可達38攝氏度，應用抗生素(具體藥物名稱及劑量不詳)治療后好轉，停藥20天后癥狀再次出現。行腸鏡檢查示吻合口距肛門3 cm，局部可見深凹陷。2012年4月20日患者再次復查腸鏡，吻合口局部似有瘺口，患者遂于2012年7月于C院行小腸造瘺術，術后患者從小腸造瘺排氣排便，較規律，不適癥狀緩解。

術后1年，患者病情平穩，希望還納造口，遂于2013年10月6日就診于我科。患者腹部可見陳舊性手術疤痕，右側腹壁可見造瘺口一枚，色澤紅潤，血運良好。肛診：胸膝位，進指4 cm可觸及一環周腫物，質硬，活動度差，觸痛，手指無法通過，退指指套染血。腫瘤標志物未見異常。于我院再次復查腸鏡，明確吻合口處是否為腫瘤復發，腸鏡回報示：進鏡7 cm可見盲端，可見孔道，內鏡不能通過，更換內鏡(OLYMPUS，XP260)繼續進入，內鏡深入肛門約15 cm，可見孔道內黏膜不完整，有不規則潰瘍位于孔道最深處，組織軟脆，易出血。病理示：嚴重的炎性肉芽組織。PET-CT示直腸吻合口上方見連續異常放射性核素濃聚，CT于相應部位見軟組織密度影，考慮炎性病變可能。與患者及家屬溝通后，患者要求行小腸還納術，遂給予灌腸，擴肛等充分的術前準備后，于2013年10月18日在全麻下行回腸造口還納術，手術時間5 h，術中見腹腔粘連嚴重，探查無腫瘤復發跡象。游離未段回腸，由于造口距回盲瓣過近無法行回腸端端吻合，逐行回腸盲腸吻合。術后患者5日排氣，7 日排便，便由黑色逐漸轉為黃色，無鮮血附著。出院后，患者飲食睡眠良好，排便規律，便條也逐漸增粗，但在2013年12月開始出現便血，鮮紅色，血量逐漸增多，并伴有肛管內刺痛感，疼痛難忍，伴有持續性低熱。

2014年2月19日患者在當地醫院復查腸鏡示：距肛門6 cm處見直腸吻合通暢，其旁似見一瘺口，但腸腔內見黏膜潰爛，管腔僵硬，質硬，內鏡不能通過，并又似見一瘺口。取病理示：吻合口黏膜急慢性炎，另見血凝塊及炎性壞死物。患者因便血、肛管疼痛難忍再次就診于我科，要求手術切除吻合口，解決不適癥狀，入院后，肛診檢查：胸膝位，進指4 cm可觸及一環周腫物，質硬，活動度差，退指指套染血。CT示：直腸術后改變，周圍滲出、粘連、腸腔變窄。因患者吻合口疼痛難忍，拒絕行腸鏡，EUS等檢查。在2014年3月6日再次為患者行剖腹探查術。進腹見小腸與腹壁，膀胱粘連，粘連松解后探查直腸吻合口，盆腔粘連嚴重，無法探及。因患者吻合口炎性較重，與家屬再次溝通后，決定行腹會陰聯合切除術。術后患者造瘺口排氣排便良好。術后病理示：直腸吻合口斷端腸黏膜糜爛、壞死、炎性肉芽組織形成伴多核巨細胞反應，吻合口旁結腸黏膜慢性炎，炎性肉芽組織形成，骶前隧道壁為炎性滲出及肉芽組織。患者術后給予骶前引流管沖洗，30 d痊愈出院。

二、病例討論

本例患者病程較長，經過了多次手術，其主要問題在于吻合口漏并發吻合口狹窄，導致后續病情遷延。吻合口狹窄是直腸手術最常見的并發癥之一[8]，主要與以下幾個因素有關：(1)吻合器型號的選擇[9]。吻合器選用過小，導致吻合口直徑小。吻合器選用過大，造成腸壁損傷，愈合后形成瘢痕狹窄。(2)張力過大[10]。吻合張力過大，局部血運不良，吻合瘢痕增生導致狹窄。(3)局部血運。過度的游離與裸化可導致吻合口纖維組織增生，而引起吻合口狹窄。(4)感染[11]。吻合口感染及吻合口漏的發生，引起局部炎癥反應，吻合口二期愈合時瘢痕形成。(5)腸管厚度。吻合時，吻合處直腸壁未完全裸化，吻合口腸管較厚，組織擠壓過緊，乏氧，導致吻合口纖維組織增生形成狹窄。(6)吻合口廢用[12]。預防性回腸造口使得直腸吻合口處于廢用狀態，易形成吻合口狹窄。分析本例患者的病史，可能由于吻合口漏及感染，導致局部炎癥反應，吻合口瘢痕形成。本例患者在還納造口后，重建的消化道無法恢復正常排氣排便功能，并且盆腔粘連及炎癥較重，遂行腹會陰聯合切除術。雖然，患者在最后一次手術后提高了生活質量，但仍留給我們很多的教訓與反思。

對于筆者的啟示是直腸癌根治術消化道重建時，需要充分考慮到上述的危險因素，特別是進行過新輔助治療的患者，更易出現吻合口漏及吻合口狹窄[13]。另外，還納造口前，需要全面、詳細地評價直腸的功能及吻合口狀態，不僅僅要考慮消化道的完整性，還要對直腸的功能進行評估，避免還納后出現排便功能障礙[14]。

三、專家點評

吻合口漏、吻合口狹窄是保肛手術的常見并發癥，隨著新輔助放化療和低位超低位吻合的普遍應用，術后吻合口漏和吻合口狹窄的比例有增高的趨勢。對本例患者而言，在行新輔助放療和超低位吻合保肛手術后，發生吻合口漏，后續繼發吻合口周圍感染及吻合口狹窄，造成還納后功能欠佳并伴有嚴重的局部刺激癥狀。因此，在保肛手術中，需要充分考慮影響吻合口愈合的關鍵因素，預防性回腸造口可以解決“糞便轉流”的問題，但是無法解決吻合口的張力、血運及感染，需要合理選擇適應證。本例患者提示我們，第一，如果第一次手術后發生吻合口漏，再次手術時選擇Mile's術是不錯的選擇，尤其對于低位直腸癌患者行Mile's術是可以接受的。第二，行未段回腸造口時，要考慮造口還納、重建消化道的合理性和便捷性。第三，吻合口漏后愈合的評價也至關重要。(點評專家：哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 王錫山教授)

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