經肛門內鏡顯微手術治療早期直腸癌的療效觀察

高浩 李舒媛 張慶懷 張錫朋

直腸癌是常見的消化道腫瘤，手術切除仍是其目前的主要治療方法。早期直腸癌是指癌變僅浸潤直腸黏膜或黏膜下層，近年來隨著腫瘤早期診斷水平的提高，直腸癌局部切除術在臨床上應用日漸廣泛[1]。經肛門內鏡顯微手術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)由德國醫生Buess于1983年首先應用于臨床[2]。TEM不同于傳統的經肛門直腸局部切除術，其通過一種特殊設計的直腸鏡完成腫瘤的切除、止血和縫合等操作。TEM具有術野暴露良好、切除范圍精準，并能切除較高部位的腫瘤[3]。我院2010年1月至2012年12月期間應用TEM治療早期直腸癌36例，療效滿意，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

我院2010年1月至2012年12月期間共開展36例TEM治療早期直腸癌。其中男性19例，女性17例，平均年齡49.36±11.64歲(38～75)。直腸腫瘤平均直徑3.05±0.94(1.5～4.5)cm，距肛緣平均距離為7.75±2.93(4～15)cm，腫瘤占據腸腔周徑29.44±12.06(10～50)%，術后病理分期pTis期9例，pT1期27例。本組36例患者合并高血壓3例，糖尿病2例，所有患者均未行術前、術后的放化療(直至部分患者出現腫瘤復發)。所有病例術前常規行指診、結腸鏡、病理活檢、經直腸腔內超聲、盆腔核磁及肛門直腸測壓等檢查明確腫瘤的位置和大小、病理類型、術前腫瘤分期、肛門括約肌功能。

二、方法

TEM手術器械購置德國Karl Storz公司，主要由特殊的直腸鏡、專用手術器械和顯像系統組成。直腸鏡外徑4 cm，軸長有12 cm、20 cm兩種。直腸鏡前端為斜口，操作時正對病灶，有利于擴大視野。后端有一操作面板，有4個用橡膠套密封的通道供專用手術器械及立體視鏡使用。術前常規讓患者口服聚乙二醇電解質進行腸道準備，術前麻醉采用椎管內麻醉，并根據患者的病灶位置選取術中體位，一般將病灶置于術野下方以利于術中操作。擴肛后經肛門插入適宜長度的直腸鏡，調節固定位置并充分暴露病灶。在要切除的腫瘤周圍的正常黏膜上做標記，距離腫瘤大約1 cm，沿著標記應用超聲刀行全層切除，取出標本后，手術創面采用3/0線做連續橫向縫合。最后應仔細檢查切除標本切緣的安全距離、切除深度，并將標本送病理組織學檢查。

三、術后隨訪

36例術后隨訪平均19.78±3.38(15～24)個月，術后每3個月隨訪一次，包括指診、腫瘤標記物測定、經直腸腔內超聲、結腸鏡檢查、盆腔MRI檢查等。

結 果

全組平均手術時間為79.97±28.55(40～155)min，術中平均失血(26.14±15.61)(10～70)ml，術后平均住院日7.47±1.81(4～11)d，術中無中轉開腹。術后病理結果：pTis期9例，pT1期27例，病理分型均為中高分化腺癌，無脈管內癌栓。36例腫瘤獲完整切除，切緣均陰性。術后并發癥包括尿潴留1例，經導尿后緩解，2天后去除尿管恢復自主排尿。2例術后有肛門內出血，1例給予靜脈止血藥及傷口局部加壓止血，1例因傷口位置較高、操作不便，在手術室再次行TEM縫扎止血。1例術后低熱，經抗感染等對癥處理，術后3天緩解。暫時性排便失禁感2例，術后2 d恢復。未出現腸瘺、直腸狹窄等并發癥。

36例早期直腸癌患者術后隨訪發現2例腫瘤復發，其中7例pTis患者均未現復發，27例PT1患者中有2例局部復發。1例再次行TEM術，1例行直腸癌前切除術及術后化療。

討 論

直腸腫瘤的手術方式目前主要有兩種，即經各種途徑的局部切除術及根治性的直腸切除術。隨著對腫瘤早期診斷水平的提高以及病理和生物學特性認識的深入，局部切除直腸良性腫瘤及早期直腸癌在臨床上的應用也漸趨廣泛。傳統的局部切除術包括直視下經肛門途徑，經肛門括約肌途徑，經骶尾部途徑等。然而這些術式存在著術野暴露不佳、手術操作復雜、創傷大、術后并發癥發生率高等因素，而且主要適用于直腸下段腫瘤，從而限制了其在臨床上的應用[4-5]。經肛門內鏡顯微手術(TEM)是一種兼備內鏡、腹腔鏡和微創三種先進技術優點的新術式，與傳統的局部切除術相比，TEM可清晰放大手術視野，操作精準，腫瘤完整切除率高，其微創的特點也使手術安全性提高，而且其在直腸中上段腫瘤的切除中有著獨特的優越性[6-7]。

對于分化良好的早期直腸癌(pTis、pT1期)行TEM已獲臨床普遍認可，其術后并發癥發生率低，住院時間短，而且能最大限度的保留肛門，避免了永久性的腸造口，可作為替代根治性的直腸切除術的更趨微創的手術方法。目前大部分研究均將分化良好的早期直腸癌(pTis、pTl期)列為TEM的手術適應證[7-8]。對于病理分期為pT2和pT3的直腸癌，由于淋巴結轉移率高，而TEM不能清除局部區域的轉移淋巴結，術后遠期療效尚欠滿意，因此對此類患者應慎行TEM。但是對于那些高齡或有嚴重合并癥者，或是拒絕腹壁造口的直腸癌患者(pT2)，仍可考慮行TEM并聯合輔助放化療[9]。

我們的回顧性研究提示TEM在治療早期直腸癌中是一種安全有效的手術方法。本組36例患者中，手術時間、術中平均失血量及術后平均住院日與國內外文獻報道結果相似，明顯低于開腹手術和其它傳統直腸腫瘤的局部切除術[10]?；颊咝g后無腹部傷口，無需特殊鎮痛處理，活動不受限，術后早期即可進流食，恢復較快。文獻報道TEM術后并發癥主要為術后出血、尿潴留、暫時性排便失禁感、直腸創口裂開、穿孔、術后直腸狹窄、直腸陰道瘺或膀胱瘺等[11]。本組術后并發癥包括尿潴留、肛門內出血、術后低熱、暫時性排便失禁感，予以相應的對癥處理后，患者均恢復良好。

在早期直腸癌的局部切除術中，腫瘤切除的完整性及切緣陰性是降低局部復發率的一個關鍵因素。有文獻報道[3]TEM治療T1期直腸癌13個月后，TEM復發率為3.8%～8.0%，傳統經肛門手術的復發率為23.0%，這與經肛局部切除術中手術視野暴露不佳密切相關。本研究隨訪36例早期直腸癌中僅2例局部復發，復發率5.6%，無遠處轉移及死亡，在本組研究中2例復發患者均獲得及時的補救性處理并效果良好。進一步表明了早期直腸癌TEM切除后良好的預后。

總之，經肛門內鏡顯微手術為局部切除開辟了一條新途徑，它能獲取高質量的病理標本，術后并發癥發生率、復發率低，對肛門功能影響小，適合臨床推廣及使用。

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