直腸癌局部切除手術的研究進展

趙志勛 王錫山

直腸癌作為一種常見的惡性腫瘤，近年來發病率一直呈上升趨勢，而手術切除一直被認為是根治直腸癌的主要手段。隨著現代醫學模式的改變，直腸癌的治療方式也逐漸從單一走向多樣，從過去“擴大化”的切除過渡到如今的“微創化”和“功能化”。近年興起的直腸癌經肛門局部切除手術在充分保證直腸功能的前提下減少手術創傷、提高生存率，避免腹壁永久性造瘺，改善生活質量，進而達到根治性切除的目的[1]。直腸癌的局部切除因為單獨切除原發灶，沒有清掃區域淋巴結，這為日后的復發及進展埋下隱患，仍然是目前學術界爭論的焦點之一[2]。

一、直腸癌手術方式的發展

對于直腸癌的治療，最早均采用手術的方法進行治療，而在當時的條件下，手術創傷較大且局部復發率較高，促使人們尋找其他的治療方法。在1908年，Miles[3]在《柳葉刀》雜志上發表了經腹會陰聯合切除手術的方法，此后便在歐美地區興起。這種方法減少了局部復發率，并且提高了患者的長期生存率，但永久性造口改變了患者原有的生理結構。隨后雙吻合器的應用和全系膜切除術概念的提出[4]，使患者可在不進行永久性造瘺的前提下獲得了與經腹會陰聯合切除手術相同的生存期和復發幾率。但是低位前切除術后會出現性功能障礙和排尿困難等一系列嚴重并發癥。

近年來隨著對腫瘤生物學特性更深層次的理解和診療方式的飛速發展，在直腸癌方面也出現了一系列全新的治療方式。在20世紀末有人提出可以通過直腸局部切除的方法來治療直腸腫瘤。Morson等人[5]于1977年率先發表了一篇關于直腸癌局切手術的研究結果。91名患者進行直腸癌完整局切手術，術后僅有3名出現局部復發，而且其中一位通過根治性手術達到了治愈。直腸癌的局部切除與經腹根治術相比，在術后并發癥發生率方面具有優勢，但其主要的問題是局部復發率增加，由于局部切除不足，特別是在腫瘤周圍剩余的淋巴管中可能存在播散的腫瘤細胞[6]。因此在行局部切除術之前，需要有完善的術前診斷評估包括臨床檢查、影像學檢查和病理檢查，嚴格選擇適應證。

二、術前評估方法

術前評估的主要目的是確保患者在實施局部切除術后達到根治。當決定為其行局部手術前必須充分了解其適應證和禁忌證及手術方法技巧，一個簡單的切除活檢不被認為是“局部切除術”。切除活檢是不完整的切除，有非常高的局部復發率[7]。臨床及影像學評估是確定實施局部切除術的指征的第一步。通常情況下病理分期是根據腫瘤在腸壁的浸潤深度，淋巴結轉移和遠處轉移等因素，進而評估根治性切除的可能。術前的評估對于擬行直腸局部切除的患者是必不可少的。

1.直腸指診：直腸指檢是首選的檢查手段，是一種安全、無創、經濟的術前分期方法，但是其結果受操作者的較大影響。Nicholls等人[8]報道直腸指診對浸潤深度評估的準確率為44%～83%，而淋巴結轉移評估的準確性為57%～67%。

2.直腸腔內超聲：直腸腔內超聲是直腸病變浸潤深度最有效的術前評估方法，其T分期準備性可達82%～93%。由于難以區分是惡性腫瘤轉移還是反應性增生，所以通過ERUS評估淋巴結轉移并不可靠，其準確性為65～81%[9]。對于檢查前進行病理活檢或者放射治療的患者來說，評估的準確性明顯下降，另外縮窄型的病變會影響超聲探頭的置入。而ERUS聯合三維成像技術解決了這個問題，一方面提高了分期的準確性，在評估T1期與T2期的準確度可達60%～100%和75%～92%[10-12]，與此同時解決了病變處狹窄的問題。

3.計算機斷層掃描：CT對于評估局部浸潤和淋巴結轉移的準確性并不具有優勢,評估T分期的準確度在54%～66%，CT檢查評估區域淋巴結準確度在60%左右[9]。術前CT檢查的主要目的是為了判斷區域性或者遠處的轉移。

4.磁共振成像：磁共振成像的準確率與CT相似，但是在一些學者認為MRI的使用優于CT。有證據表明在直腸癌術前分期方面MRI優于CT和ERUS，直腸MRI提高了分期的準確性，但是同樣受到操作人員技術的影響[13]。同時，檢查時間較ERUS長并且有時因置入的線圈相對較大，會導致患者不適以及腫瘤體積較大無法置入線圈，無法完成檢查，所以直腸MRI僅用于ERUS的結果存在一定疑議的時候使用。

任何臨床檢查和影像學檢查都存在一定的局限性，因此嚴格、謹慎地選擇適應證是關鍵，這樣才能最大程度地避免術后局部復發，一旦術中(術后)病理存在危險因素，則需要補救性的經腹手術。

三、直腸局部切除的適用范圍

目前，手術適應證的選擇主要依據美國國立綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network,NCCN)推薦的標準：經過選擇的部分cT1N0早期癌腫、距離肛緣8 cm以內、腫瘤小于3 cm、侵犯腸腔周徑<30%的中高分化癌、沒有區域淋巴結轉移的證據[14]。另外，對部分高齡、體質差、伴重要臟器功能不全無法耐受經腹手術或患者拒絕行腹會陰聯合切除術，局部切除是一種即安全，又能保肛的姑息性手段[15]。由此可見對于局切患者的篩選尤為重要。

(一)術前準確分期

因為局切不需要對周圍淋巴結進行清掃，所以外科醫生在進行此手術前需要確認不存在淋巴結轉移。大量研究證實腫瘤滲透深度與淋巴結轉移的風險成正相關，pT1期淋巴結受累范圍為5.7%～14.3%；而T2期為18.4%～19.6%。在術前評估過程中可以通過T分期來推測淋巴結轉移的可能，進而評估能否進行局部切除。在病理學分期中提出了SM分級法，即根據結直腸惡性無蒂息肉侵潤黏膜下層深度而進行分級[16]，此分級方法已被證明與淋巴結轉移和局部復發相關。2013版的NCCN指南新增加了SM3(submucosa)侵犯，根據息肉垂直侵犯黏膜下層的上中下1/3，分為SM1、2、3級，將SM3級歸入為高危因素內，說明雖然病理同為T1期病變，但是如果SM為3級侵犯，也需要再次進行開腹根治手術。但是術前檢查也很難將這些指標判定準確[7]。

目前對于進展期(T3或T4)腫瘤目前已達到共識，由于其容易發生淋巴結轉移，因此局部治療的方式不用做根治性的目的。但是一旦術前檢查中發現淋巴結轉移，無論T分期如何均需要進行根治性手術[17]。

(二)術后病理評估

術后病理評估是判定局部切除術是否可以達到根治的金標準。組織病理結果需提供一系列和局部復發風險增加的相關因素：切緣狀態、腫瘤浸潤深度、細胞分化程度、血管侵犯、淋巴管侵犯、神經侵犯，其中腫瘤浸潤深度和切緣狀態是術后復發的高度相關危險因素。而其余因素例如腫瘤細胞的分化程度、淋巴管瘤栓和血管瘤栓是否為陽性，可作為為評價潛在淋巴結轉移的預測因素[18-21]。已有研究證實淋巴管和血管的侵犯增加了淋巴轉移的風險，并使局部復發率增加超過25%[17]。

在幾項研究中腫瘤的大小也與術后的復發有關，大于3 cm或4 cm的腫瘤在局切術后出現復發的風險更高。腫瘤占據腸腔如果超過40%，因為難以縫合缺損處(盡管有時可以不縫合缺損處)所以也不選用局部切除。此外黏液性腫瘤和潰瘍型腫瘤具有較強的侵襲性因此一般也不考慮局部切除的方式。

四、直腸癌局部切除的技術手段與策略

局部切除術包括經肛門切除(transanal excision，Parks)、經骶尾部切除(transoccygeal excision，Kraske)、經括約肌切除(transsphincteric excision，Mason)和TEM。其中TEM手術因其具有微創、操作便捷、適應證廣等優勢，近年來發展迅速。TEM是將局部切除術的優點與內窺鏡的優點結合起來，這種技術使術野暴露得更加清楚，更加精準的進行分離，同時更容易達到標準的切除范圍，降低了切緣的陽性率，進而降低了術后的局部復發率。通過傳統的局切和TEM可以發現，二者術后并發癥的發生率相似，分別為15%和17%，但是TEM更容易達到完整切除(TEM和經肛局切分別為90%和71%，P=0.01)，其局部復發率更低(TEM和經肛局切分別為5%和27%，P=0.004)[22]。

局部切除術后并發癥的發生主要取決于手術的難易程度和外科醫生的技術水平，包括出血、感染、大便失禁、直腸陰道瘺、泌尿系感染、尿潴留、肛門括約肌損傷等，發生率在0%～22%之間[23]。除此之外，當直腸腫瘤位于較高位置時，由于術者視野小，為避免損傷前列腺、陰道或膀胱，致使腫瘤上端切除范圍較小進而導致了切緣陽性的發生。雖然TEM手術優勢明顯，但也會導致上述并發癥的發生，有研究表明實施TEM手術的患者術后便失禁的發生率與內窺鏡的大小以及手術時間的長短呈正相關，但多在術后6個月以內得以改善[24]。TEM的并發癥主要包括出血，暫時性控便能力下降以及尿潴留，少數患者出現直腸膀胱瘺或者直腸陰道瘺(發生率約10%)，在死亡率和吻合口瘺等嚴重并發癥方面，局部切除的效果也明顯優于根治性手術。

有學者提出可通過術前的新輔助治療和術后的輔助治療來降低局部復發率，尤其是對T1和T2期的患者且伴有不良的病理結果，在術后89個月內，接受輔助治療的患者全部沒有局部復發相對于未接受輔助治療的患者76%沒有復發[25-26]。有報道使用新輔助治療后可使局部切除術的適應證擴大至cT2和cT3期的腫瘤，近期有報道稱對于無淋巴結轉移的T2和T3的患者來說新輔助治療聯合局部切除，是一種安全并且有效的治療方法。但目前尚未達到共識[27-29]。另外新輔助和輔助治療可能會導致一些相關并發癥，如肛門失禁和排尿困難[29]。

直腸癌局切術與物理療法(如直腸腔內照射、經肛電灼術)聯合的作用尚未被證實。這種方法的風險很高，有研究證明局部存在復發的直腸癌會影響長期生存期。與此相關的研究尚未廣泛的開展，有待于進一步的研究。

局部切除術后一旦出現復發，補救性的手術就顯得尤為重要的，此時的復發與根治性手術后的復發存在生物學上的差異。由于局部切除沒有對腸系膜淋巴結進行處理，因此局切術后復發主要位于腸壁，很少是腸腔外的盆腔復發。Friel等[30]報道了29例T1、T2期直腸癌局部切除術后的補救性手術，其中包括經腹會陰聯合切除術、低位前切除術以及盆腔臟器切除術等，結果發現其中90%為腸壁復發，而僅有10%為單純腸外復發。術后無病生存率為59%，平均術后隨訪時間為39個月。研究中還發現因切緣陽性和發生不可切除的肝轉移6例(21%)無法達到根治的患者，一定程度上說明局部切除術后復發之后再行根治性手術可能會延誤最佳治療的治療時機，進而再一次體現出術前評估和治療方案選擇的重要性。對于直腸局部切除來說，無論選擇什么樣的治療方法，都應當考慮到術后復發的可能，因此需要嚴格的術后隨訪，爭取早期發現病變進展，盡早采取措施。

當前，有關直腸癌局部切除仍然還有很多問題沒有解決。目前認為有低危險因素的T1期直腸癌可以單純采用局切的方法，而對于T2期或者伴有高危因素的T1期腫瘤來說則需要通過局部切除聯合輔助治療才能獲得收益。但是許多人仍然認為此時根治性手術才是最佳的選擇。無論是采取哪一種治療方式，其宗旨是讓患者在獲得長期生存的前提下，最大程度地提高生活質量。我們也要清楚認識到局部切除術存在的諸多風險，切不可因“局切”而“局切，”為“微創”而“微創”，如何使患者在治療上更大程度的獲益才是我們應當追尋的目標。

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