慢性腎臟病患者腎功能狀態與冠狀動脈病變的關系

孫長喜，許 靜，杜新平，師軍華

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2天津市胸科醫院;3天津第五中心醫院)

慢性腎臟病(CKD)是冠心病患者發生心源性死亡、不良心血管事件以及出血的危險因素;而CKD患者更易合并冠心病，且會加重冠心病患者的病變嚴重程度［1，2］。研究顯示，不管是高血壓、糖尿病患者還是普通人群，心血管疾病風險均隨著血清肌酐或尿蛋白排出的增加而上升，腎功能不全可能與冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度相關［3］。本研究通過對不同程度腎功能損害的CKD患者冠狀動脈造影結果進行回顧性分析，探討腎功能狀態與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月～2013年12月于天津第五中心醫院行診斷性冠狀動脈造影檢查的CKD患者396例，男247例、女149例，年齡(63.8±9.5)歲。排除標準:①既往有明確急性心肌梗死、曾行冠狀動脈介入或搭橋治療;②風濕性心臟瓣膜病、心肌病等器質性心臟疾病;③急性腎功能衰竭;④嚴重全身免疫性疾病等。患者診斷參照CKD的診斷和分期標準［4］、冠心病的診斷標準［5］、冠狀動脈狹窄程度評定標準［6］。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 記錄患者吸煙、高血壓、糖尿病、體質量指數(BMI)等情況，行冠脈造影前檢查腎功能、血脂、血糖等。根據CKD診斷及分期標準，依據適合中國人改良MDRD方程估算公式計算估算的腎小球濾過率(eGFR)，根據eGFR水平將患者分為正常［CKD1 期，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)］、輕度降低［CKD2期，eGFR 60～89 mL/(min·1.73 m2)］、中度降低［CKD3期，eGFR 30～59 mL/(min·1.73 m2)］和重度降低［CKD4～5期，eGFR≤29 mL/(min·1.73 m2)］4組。全部患者行冠脈造影檢查，觀察各主要冠狀動脈病變支數及狹窄程度。

1.2.2 統計學方法 使用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，多組間比較采用單因素方差分析;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗;以Logistic回歸分析確定影響冠狀動脈病變因素。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各期臨床資料比較 396例患者中，CKD1期166例，CKD2期168例，CKD3期48例，CKD4～5期14例。CKD2～5期組年齡較CKD1組顯著增大，尤以CKD4～5期組為著，男性居多，且多合并高血壓及2型糖尿病，組間比較有統計學差異(P＜0.05或＜0.01)。各期臨床資料比較見表1。

2.2 各期冠心病發病率及冠狀動脈病變程度比較與CKD1期相比，CKD2～5期冠心病發病率顯著增高，3支病變的比例明顯增高，冠狀動脈平均病變支數更多(P ＜0.05或 ＜0.01)，Gensini積分顯著增高(P＜0.01);且隨著腎功能損害程度加重，冠狀動脈狹窄程度更加嚴重，3支病變的比例以及Gensini積分更高(P ＜0.05或 ＜0.01)。見表2。

表1 各期CKD患者臨床資料比較［例(%)］

表2 各組冠心病發病率及冠狀動脈病變程度比較

2.3 CKD與冠狀動脈病變的關系 多因素Logistic回歸分析顯示，CKD與冠狀動脈病變顯著相關(OR=1.38，95%CI為 1.23 ～1.86，P ＜0.01)。

3 討論

CKD與冠心病的發生、發展存在錯綜復雜的關系。CKD尤其是終末期腎臟病患者冠心病發病率和病死率明顯增加［7］。隨著對心血管疾病和腎臟病發生、發展機制的深入研究，人們已將更多目光投向“心腎交互”課題。大量研究顯示，慢性腎功能不全是冠狀動脈病變的獨立危險因素［8］，輕到中度腎功能不全是心血管疾病死亡的獨立危險因素［9］。

雖然腎功能減低引起心血管疾病的確切機制目前尚不清楚，但二者有共同的危險因素，同時心腎之間有著共同的病理生理基礎，二者均接受神經體液等多方面因素調節，當一個器官功能受損時，另一器官效應也會受到影響［10］。腎臟功能減退時，機體將發生交感神經系統激活、腎素—血管緊張素系統(RAS)活化、一氧化氮與RAS失衡及炎癥反應，特別是CKD患者同時合并鈣磷代謝異常，從而導致血管重構和順應性降低，共同參與并促進粥樣硬化病灶的形成，加重冠狀動脈病變范圍和程度。心臟缺血事件可促進腎功能的自然減退，而心臟缺血事件后腎功能缺失的加重可增加心血管發病的危險，形成惡性循環［11］。本研究通過回顧性分析396例疑診冠心病的CKD患者的冠脈造影檢查資料，進一步證實了CKD對冠心病的預測價值以及腎功能損害程度與冠狀動脈病變嚴重性的相關性。

eGFR是衡量腎功能的金指標。在臨床工作中，由于血清肌酐測定較方便，內生肌酐清除率可以很好地反映 eGFR，所以根據適合中國人的改良MDRD方程估算公式計算eGFR，以評價腎功能。關于冠狀動脈病變程度的評價目前國內外尚無統一標準。我們應用國內外較為廣泛采用的Gensini積分法定量表示冠狀動脈病變程度。該積分法既考慮了各病變血管的狹窄程度，又考慮了不同分支和部位對心肌供血影響的差異，因此對冠狀動脈病變程度的評價較為準確、客觀和全面。本研究中，eGFR降低組較eGFR正常組年齡偏大，男性較多，提示腎功能減退與年齡和性別密切相關。輕度或中重度腎功能減退患者其冠狀動脈病變發生率明顯高于腎功能正常組，且多支血管病變發生率顯著增高。Gensini積分評估表明，隨腎功能減退程度加重冠狀動脈病變積分增加。多因素回歸分析顯示，除年齡、性別、吸煙、2型糖尿病、高血壓、血脂異常等冠心病傳統危險因素外，腎功能減退也是發生冠狀動脈病變的主要獨立危險因素，與國內報道［12］一致。

綜上所述，CKD患者合并冠心病的發生率明顯升高，且隨著腎功能損害程度加重，冠狀動脈狹窄程度更為嚴重。在臨床實踐中應注意心腎雙臟器保護，特別是對早期腎功能減退患者，應關注和強化冠心病的一級預防。

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