關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療兒童膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀軟骨損傷46例療效觀察

萬(wàn)世奇，馮 超，張建立

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀軟骨是一種膝關(guān)節(jié)半月板形態(tài)學(xué)的發(fā)育異常［1］。由于盤(pán)狀軟骨較正常半月板寬厚，因而更容易發(fā)生退變、損傷和破裂［2］。盤(pán)狀軟骨損傷早期僅有外側(cè)疼痛或表現(xiàn)為重力試驗(yàn)陽(yáng)性，并無(wú)典型的交鎖癥狀。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開(kāi)展，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療盤(pán)狀軟骨損傷已取得一定效果。2000年1月～2008年12月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療盤(pán)狀軟骨損傷患者，并進(jìn)行隨訪觀察，評(píng)價(jià)該術(shù)式的手術(shù)時(shí)機(jī)及臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2000年1月～2008年12月我院小兒骨科經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的盤(pán)狀軟骨損傷患者46例、54膝，均經(jīng)臨床檢查及MRI檢查確診，術(shù)中鏡下進(jìn)一步確認(rèn)。排除合并交叉韌帶損傷、內(nèi)側(cè)半月板損傷者。其中男16例、女30例，年齡3～15歲、平均10.5歲，左側(cè)29膝、右側(cè)25膝。依據(jù)術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分組，＜3個(gè)月18膝為A組;3～8個(gè)月17膝為B組，＞8個(gè)月19膝為C組。三組年齡、性別、側(cè)別、術(shù)前Lysholm評(píng)分具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 盤(pán)狀軟骨成形術(shù)20膝(成形組)，次全切除術(shù)10膝(次全切組)，全切除術(shù)24膝(全切組)。手術(shù)均采用標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入口插入器械，置膝關(guān)節(jié)“4”字位。成形組為半月板周緣完好者，可保留約8 mm的正常半月板邊緣，用籃鉗切除盤(pán)狀軟骨的中央?yún)^(qū)，切除中央大塊半月板后，從前外側(cè)入口進(jìn)入，自后方開(kāi)始，放射狀切除盤(pán)狀軟骨中央?yún)^(qū)，直到距邊緣8 mm為止。次全切組為后角復(fù)合撕裂或退行性撕裂，切除受累部分時(shí)必須切除部分盤(pán)狀軟骨周緣，大多數(shù)患者能保留前角和中1/3部分的周緣。全切組為盤(pán)狀軟骨與其周邊滑膜附著部位脫離、且盤(pán)狀軟骨內(nèi)病變和撕裂較廣泛者，完整切除包括周緣在內(nèi)的所有盤(pán)狀軟骨。

1.2.2 隨訪 于2013年11～12月通過(guò)電話隨訪，記錄患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的Lysholm評(píng)分、臨床表現(xiàn)及物理檢查(包括疼痛、腫脹、有無(wú)交鎖、股四頭肌萎縮情況、伸膝、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)等)、立位膝關(guān)節(jié)平片、術(shù)中盤(pán)狀軟骨損傷情況。根據(jù)Lysholm評(píng)分表評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能狀況，＜60分為膝關(guān)節(jié)功能差。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間6～111個(gè)月、平均38個(gè)月。術(shù)前54膝中33膝存在伸直受限，5膝存在屈曲受限，末次隨訪時(shí)均無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)。Lysholm評(píng)分由術(shù)前的(62.9±17.9)分提高到術(shù)后的(96.4±6.4)分，手術(shù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。A、B、C組末次隨訪時(shí)的 Lysholm 評(píng)分分別為(95.7 ±4.3)、(97.5 ±5.5)、(96.2 ±7.8)分，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05);三組Lysholm評(píng)分 ＜60分者分別為 2(11.1%)、5(29.4%)、8 例(42.1%)，隨癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)功能退變明顯增加。手術(shù)記錄中存在盤(pán)狀軟骨、關(guān)節(jié)軟骨退變者5例，術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間均＞6個(gè)月。提示癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)功能越差。對(duì)隨訪時(shí)間＞5年的8例患者(全切組、成形組各4例)進(jìn)行分析，比較8例患者末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)平片的Fairbank退變分級(jí)，全切組1例Ⅰ級(jí)、3例Ⅱ級(jí)，成型組2例Ⅰ級(jí)，2例無(wú)退變。

3 討論

膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀軟骨在東方人群中的發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群［3］，我國(guó)為 8.2% ～12%，而西方報(bào)道為1.4% ～5%［4］。傳統(tǒng)的治療盤(pán)狀軟骨損傷主要是手術(shù)全切除，但不可避免地導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變［5］。Kim等［6］對(duì)完全型盤(pán)狀軟骨患者分別采用全切除和部分切除，隨訪時(shí)間5年以內(nèi)，發(fā)現(xiàn)全切除的效果比部分切除好;繼續(xù)隨訪至5年以上時(shí)，兩種術(shù)式無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在放射學(xué)方面，兩種術(shù)式在術(shù)后5年內(nèi)無(wú)差異，5年后部分切除較全切除效果好。因此認(rèn)為，半月板關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的長(zhǎng)期效果與半月板切除量有關(guān)。本研究對(duì)隨訪5年以上的8例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示全切組Fairbank分級(jí)除1例Ⅰ級(jí)外均為Ⅱ級(jí)，而成型組僅2例為Ⅰ級(jí)，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

Okazaki等［7］通過(guò)平均16年的長(zhǎng)期隨訪，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越早越好，否則半月軟骨損傷會(huì)導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)退變，影響手術(shù)效果。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)前Lysholm評(píng)分呈下降趨勢(shì);另外，手術(shù)記錄中存在盤(pán)狀軟骨、關(guān)節(jié)軟骨退變的5例患者，術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間均＞6個(gè)月。進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。此外，A、B兩組術(shù)前 Lysholm評(píng)分＜60分者的構(gòu)成比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明手術(shù)時(shí)間越早越好，故應(yīng)在確診后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)為宜。

臨床上，有癥狀的盤(pán)狀軟骨患者才會(huì)到醫(yī)院就診。隨著關(guān)節(jié)鏡理論和技術(shù)水平的提高，越來(lái)越傾向于盡可能多地保留和修復(fù)半月板組織［8，9］。但少數(shù)碎裂嚴(yán)重的復(fù)雜盤(pán)狀軟骨損傷，不得不進(jìn)行全切除手術(shù)［10］。成人患者在盤(pán)狀軟骨損傷出現(xiàn)癥狀前，常常已經(jīng)存在關(guān)節(jié)軟骨退變，是手術(shù)效果較差的原因之一［11，12］。少兒就診時(shí)間相對(duì)早，關(guān)節(jié)軟骨再生修復(fù)能力強(qiáng)，半月板損傷繼發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨損傷因此較少［13］。

關(guān)節(jié)鏡下盤(pán)狀軟骨成形或切除術(shù)治療癥狀性盤(pán)狀軟骨損傷可有效改善關(guān)節(jié)癥狀與功能，但應(yīng)盡可能避免全部切除。膝盤(pán)狀軟骨損傷急性期過(guò)后癥狀持續(xù)應(yīng)選擇盡早手術(shù)治療，繼續(xù)保守治療會(huì)加重膝關(guān)節(jié)癥狀，并可能加重盤(pán)狀軟骨和關(guān)節(jié)軟骨損傷。中期隨訪結(jié)果顯示，不同手術(shù)方式的Lysholm評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但膝關(guān)節(jié)平片F(xiàn)airbank分級(jí)存在差異，隨時(shí)間推移，臨床表現(xiàn)的差異可能會(huì)逐步顯現(xiàn)。

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