心血管介入診療患者所受輻射劑量的影響因素分析

鄧志國，曾旭文，劉 軍，劉雅慧

(暨南大學附屬廣州市紅十字會醫院，廣州510220)

冠狀動脈造影、支架植入和球囊擴張術的廣泛開展，挽救了無數冠心病患者［1］。然而，介入治療存在不可避免的輻射損傷，不同疾病、不同醫院、不同醫生都會導致患者所受輻射劑量的差異［2～4］;同時，醫療照射往往注重照射目的而忽視輻射本身對患者的損害［5，6］。本研究對心血管介入診療患者所受輻射劑量的影響因素進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2010～2013年接受心血管介入診療的患者208例，男99例、女109例，年齡39～76歲。入院后行血常規、血糖、血脂、心電圖、超聲心動圖、胸片、肝腎功能等檢查，并詳細記錄病史，明確介入診療適應證。其中單純冠狀動脈造影術(CAG)38例，經皮冠狀動脈介入診療術(PCI，冠狀動脈造影+冠脈頸擴張和支架植入)41例，射頻消融術(RFCA)49例，先天性心臟病室(房)間隔缺損、動脈導管未閉(CHD)44例，永久性心臟起搏器植入術(PCPI)36例。

1.2 方法

1.2.1 介入診療方法 嚴格按照心血管介入診療常規實施介入術，由同一人操作。CAG組和PCI組心導管經由股動脈插入主動脈根部，然后送至冠狀動脈口并注入造影劑，冠狀動脈顯影后，根據是否有狹窄及狹窄程度決定是否行球囊擴張和(或)支架植入術;RFCA組心導管經股靜脈和鎖骨下靜脈進入，確定并標記異位起搏點后，行射頻消融操作;CHD組插管股靜(動)脈，經主動脈造影明確缺損部位后，封堵器經股靜脈通過鞘管輸送至缺損部位;PCPI組起搏電極經鎖骨下靜脈輸送至心房和心室。

1.2.2 輻射測量方法 采用西門子Angiostar-Plus數字減影血管造影儀(DSA)隨機配置的輻射劑量監測系統(Diamentor K1)測量。觀察指標包括總面積劑量乘積(ΣDAP)、累積皮膚表面入射劑量(ΣESD)、攝影 DAP 值［DAP(R)］、透視 DAP 值［DAP(F)］、攝影 ESD 值［ESD(R)］、透視 ESD 值［ESD(F)］、透視時間［F(t)］和攝影幀數［R(f)］。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，結果以±s表示，組間比較采用ANOVA方差分析，并進一步做q檢驗(Newman-Keuls法)。兩指標間的關系采用相關分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組所受輻射劑量比較 見表1。

表1 各組所受輻射劑量比較(±s)

表1 各組所受輻射劑量比較(±s)

注:與 CAG 組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與 PCI組比較，△△P ＜0.01;與 RFCA 組比較，▲P ＜0.05，▲▲P ＜0.01;與 CHD 組比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

組別 n ΣDAP(cGy·cm2) ΣESD(mGy) F(t)(min) R(f)(幀)CAG組38 2 187±1 432 273±107 4.2±2.6 247±121 PCI組 41 10 182±5 061＊＊ 1 596±363＊＊ 18.3±7.1＊＊ 689±308＊＊RFCA 組 49 5 949±3 098＊＊△△ 761±206△△ 19.2±8.8＊＊ 426±263＊＊△△CHD 組 44 3 114±1 349△△▲▲ 218± 83＊＊△△▲▲ 9.4±3.7＊＊△△▲▲ 358±209＊△△PCPI組 36 7 314±2 971＊＊△△▲## 408±162＊＊△△▲▲## 7.9±3.3＊＊△△▲▲ 508±237＊＊△△#

2.2 各組輻射劑量的構成及單位時間(幀數)輻射劑量 CAG、PCI、RFCA、CHD 和 PCPI組的 DAP(R)/DAP(F)值分別為 2.8∶1、1.3∶1、1.2∶1、2.2∶1和 2.0∶1，DAP(R)/DAP(F)值與 F(t)、R(f)均呈負相關(R 分別為 －0.94、－0.75，P ＜0.05 或＜0.01)。各組的 ESD(R)/ESD(F)值依次為2.6∶1、1.4∶1、1.3∶1、2.3∶1、1.9∶1，ESD(R)/ESD(F)值與 F(t)、R(f)均呈負相關(R 分別為 －0.89、－0.76，P 均 ＜0.05)。

2.3 DAP、ESD 與 F(t)、R(f)的相關性 ΣDAP、DAP(R)和DAP(F)與R(f)呈明顯相關(R分別為0.98、0.96、0.95，P ＜0.05 或 ＜ 0.01);ΣDAP、DAP(R)與 F(t)的相關性較差(R 分別為 0.67、0.54，P均＞0.05);DAP(F)與F(t)相對稍好，但仍未達統計學差異(R=0.72，P ＞0.05)。ΣESD 與 R(f)的相關性較好(R=0.84，P ＜0.05)，和 F(t)的相關性稍差(R=0.79，P ＜0.05)。ESD(R)、ESD(F)與 R(f)的相關性相對較好(R 分別為 0.86、0.85，P 均 ＜0.05)，與 F(t)的的相關性稍差(R 分別為 0.75、0.82，P 均 ＜0.05。

3 討論

在介入診療中，患者所受輻射主要來源于儀器所發出的X射線［7］。本研究采用DSA機內置的輻射劑量監測系統進行測量，其結果雖然不能完全等同于患者所受的實際輻射劑量，但該方法是目前較為可靠又簡單可行的方法之一［8，9］。我國對心血管疾病患者介入診療的輻射劑量尚缺乏統一標準，目前應用較多的指標有 DAP、ESD、F(t)和 R(f)等［5］。由于診療過程中投射部分等是變化的，因此造成劑量波動，使測得的DAP值和ESD值離散度較大［10］。本研究中的輻射劑量分布與文獻報道類似［11］。

影響介入診療中患者所受輻射劑量的因素大致可分為三類:一是操作者因素，不同的操作者由于技術水平和操作習慣的不同，導致輻射劑量的差異;二是儀器設備因素，不同的設備所產生的輻射劑量不同;三是介入診療的種類和精細度要求，復雜的介入診療由于操作復雜、精度要求高、耗時較多，造成的輻射劑量隨之升高［12］。本研究中，由于所涉診療術均由同一人用同樣設備完成，排除了第一、二類因素的影響，結果顯示，各組總輻射劑量顯著不同，PCI組 ΣDAP、ΣESD 和 R(f)均最高，RFCA 組 F(t)最高，CAG和CHD總輻射劑量相對較低;總體來講，輻射劑量隨著手術復雜程度的增加而增加。

ΣDAP又可分為攝影 DAP和透視 DAP，ΣESD也可分為攝影ESD和透視ESD，分別代表攝影和透視所造成的輻射［13］。本研究發現，各組DAP(R)/DAP(F)和ESD(R)/ESD(F)均＞1，表明攝影所造成的輻射劑量較大。這可能與攝影所用的管電流較大，而透視所用的管電流較小有關。DAP(R)/DAP(F)、ESD(R)/ESD(F)與F(t)和R(f)均呈負相關，提示隨著手術復雜程度的增加和時間的延長，透視所造成的輻射所占比例逐漸升高。另外本研究發現，DAP(R)和DAP(F)與R(f)具有較高的相關性，與F(t)的相關性稍差，提示R(f)對DAP的影響較大。總ESD與F(t)和R(f)的相關性均相對較好，ESD(R)、ESD(F)與F(t)和R(f)的相關性差異不大，表明ESD受F(t)和R(f)的影響相對較為平衡。

綜上所述，F(t)和R(f)是影響輻射劑量的兩個關鍵因素。在滿足診斷需要的前提下，合理應用脈沖透視和減少攝影序列及每序列采集時間可降低患者所受輻射劑量。

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