低劑量與推薦劑量替羅非班在急性心肌梗死PCI術(shù)中的應(yīng)用

靳文軍，王獻(xiàn)忠，劉素梅，朱國瑛，李延民，郝亞逢

(邯鄲市第一醫(yī)院，河北邯鄲056002)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療急性心肌梗死(AMI)最有效的方法。有效的抗栓治療能顯著減少PCI術(shù)后缺血、支架內(nèi)急性血栓形成等不良事件，但過度的抗栓治療會增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。替羅非班是常用的抗血小板藥物，具有強(qiáng)大的抗血小板聚集的作用，出血是其最常見的不良反應(yīng)。本研究對AMI患者分別給予推薦劑量和低劑量替羅非班于PCI術(shù)前靜注，評價(jià)其療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2013年12月在我院行PCI的AMI患者63例，男34例、女29例，年齡(64.59 ±10.48)歲，冠心病病程(7.22 ±3.19)年。入選標(biāo)準(zhǔn):缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間＞30 min，含服硝酸甘油不能緩解［2］;心電圖至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV或肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV;心肌酶CK-MB高于正常高限2倍以上(發(fā)病時(shí)間＞6 h);年齡＜75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):心源性休克;2周內(nèi)曾使用膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑;1個月內(nèi)曾行CABG術(shù)、6個月內(nèi)曾行血管再造術(shù)、主動脈夾層、動脈瘤、8 h內(nèi)已用溶栓藥;有抗凝禁忌證。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組30例和對照組33例，兩組性別、年齡、病程具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均于急診PCI術(shù)前即刻頓服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg(術(shù)前累計(jì)口服阿司匹林及氯吡格雷超過300 mg者不予頓服)，術(shù)前即刻推注肝素100 U/kg。兩組均于PCI術(shù)前靜注替羅非班10 μg/kg，之后觀察組靜注0.15 μg/(kg·min)，對照組靜注 0.18 μg/(kg·min)，持續(xù)24 h。術(shù)后皮下注射低分子肝素70～80 IU/kg，連續(xù)5～7 d，口服阿司匹林100 mg/d、氯毗格雷75 mg/d，連續(xù) 5 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①冠脈造影檢查:于術(shù)后12 h內(nèi)采用TIMI血流分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，0級:無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流;1級:造影劑部分通過閉塞部位，梗死區(qū)冠狀動脈充盈不完全;2級:部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度較正常冠狀動脈慢;3級:完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和清除。②心電圖檢查:觀察術(shù)后90 min心電圖ST段回落情況，計(jì)算完全回落率。③血小板聚集率(PAR):于術(shù)前、用藥后12 h和停藥后6 h抽取5 mL肘靜脈血，采用比濁法測定PAR。④出血情況:觀察術(shù)后出血及血小板減少的發(fā)生情況。⑤主要心血管事件(MACE):觀察術(shù)后住院期間、術(shù)后隨訪半年時(shí)的MACE發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，結(jié)果以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后冠脈造影結(jié)果比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后冠脈造影結(jié)果比較

2.2 兩組心電圖結(jié)果比較 觀察組PCI術(shù)后90 min心電圖ST段完全回落17例(56.67%)，部分回落11例(36.67%)，未回落 2 例(6.67%)，對照組分別為 21(63.64%)、10(30.30%)、2(6.06%)例，兩組 ST 段完全回落率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.3 兩組給藥前后PAR比較 見表2。

表2 兩組給藥前后PAR比較(%，±s)

表2 兩組給藥前后PAR比較(%，±s)

組別 n PAR給藥前 給藥后12 h 停藥后6 h觀察組30 40.21 ±14.85 2.91 ±1.38 30.9 ±7.63對照組 33 39.62 ±12.54 1.94 ±1.12 28.6 ±6.86 P ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05

2.4 兩組術(shù)后出血情況比較 兩組術(shù)后均無大出血及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。觀察組住院期間出現(xiàn)牙齦出血2例，對照組出現(xiàn)牙齦出血、消化道出血、穿刺部位血腫各1例，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.5 兩組MACE比較 住院期間觀察組1例術(shù)后第3天復(fù)發(fā)心肌缺血，經(jīng)治療出院;對照組未發(fā)生MACE。兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。出院后半年觀察組再發(fā)心肌缺血2例，再次心肌梗死2例，死亡1例;對照組分別為2、1、1例。兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。

3 討論

PCI是目前治療AMI最有效的方法。然而對富含血栓的冠狀動脈行PCI術(shù)必然會增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的可能性［3～5］。因此對行PCI術(shù)的AMI患者采用多重抗血板聚集、抗凝治療，可以預(yù)防術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象及急性、亞急性血栓形成，改善主要梗死相關(guān)區(qū)域的血流再灌注，降低MACE的發(fā)生率。但聯(lián)合使用抗血小板聚集藥物且劑量較大時(shí)，PCI圍術(shù)期患者出血、血小板減少等不良反應(yīng)亦隨之增多。在保證抗栓效果的同時(shí)，減少出血等不良事件的發(fā)生，是臨床研究的重點(diǎn)。

替羅非班是一種高選擇性、高特異性的非肽類小分子血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，具有抑制炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊和改善內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用。其通過RGD(精氨酸、門冬氨酸、甘氨酸)序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交聯(lián)位點(diǎn)，競爭性抑制纖維蛋白原或血漿因子介導(dǎo)的血小板聚集［6～8］。該藥起效快，半衰期短，僅為2 h，給藥后5 min對血小板的抑制作用可達(dá)96%，停藥3 h后血小板聚集率恢復(fù)至基礎(chǔ)值的89%，出血時(shí)間恢復(fù)正常［9，10］。替羅非班的主要不良反應(yīng)為出血和血小板減少。本研究對行PCI的AMI患者使用推薦劑量和低劑量替羅非班，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后冠脈造影結(jié)果和心電圖ST段完全回落率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而給藥后12 h對照組PAR明顯低于觀察組，提示推薦劑量替羅非班在降低血小板方面的風(fēng)險(xiǎn)高于低劑量。替羅非班常見的出血是黏膜出血，對照組有出血增加的趨勢，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，兩組住院期間出血情況和MACE方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，低劑量替羅非班既可減少心血管不良事件的發(fā)生，又不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，在PCI圍術(shù)期進(jìn)行多重抗栓藥物聯(lián)合治療的情況下，低劑量替羅非班與推薦劑量同樣有效，且更加安全。

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