黏膜下小肌瘤誤診為功能失調性子宮出血一例分析

楊東艷

(空軍臨潼航空醫學鑒定訓練中心婦科，710600)

·病例報告·

黏膜下小肌瘤誤診為功能失調性子宮出血一例分析

楊東艷

(空軍臨潼航空醫學鑒定訓練中心婦科，710600)

黏膜；肌瘤；功能失調；子宮；出血

1 臨床資料

患者，女，49歲，因下腹脹痛、陰道出血、頭暈于2013-03-20T16：00就診?；颊呒韧w健，23歲結婚，G2P1，無宮內節育器?；颊哂?個月前出現經血淋漓不盡約20 d，無下腹脹痛等不適，行B超檢查見1個子宮小肌瘤(0.9 cm× 0.8 cm)，在其他醫院診斷為“功能失調性子宮出血”，并按療程周期性服用“媽富隆”半年，月經規律，出血量減少。停藥1個月后于2013-03-01來經，量大，出血淋漓不盡20 d，伴下腹部脹痛，頭暈、惡心、周身不適。查體：體溫36.3℃，脈搏88次/min，呼吸23次/min，血壓134/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清楚，貧血面容，心肺腹未見異常。婦科檢查，外陰：已婚已產式，陰道：暢，黏膜正常，見暗紅色少量血跡，宮頸：光滑，宮口有少量血流出。子宮：因腹壁厚，位置、大小模糊，有壓痛(＋)，雙附件區：未見異常。血常規：紅細胞3.2×1012/L，白細胞10×109/L，血紅蛋白92 g/L。結合病史考慮：①功能失調性子宮出血。②失血性貧血。給予苯甲雌二醇2 mg肌注，每6～8 h一次；獨一味膠囊2粒，3次/d；致康膠囊2粒，2次/d；硫酸亞鐵0.3 g，3次/d，癥狀有所緩解。于2013-03-21T16：00下腹痛加劇，遂送上級醫院，行宮腔鏡檢查示：黏膜下肌瘤(2.8 cm×3.0 cm)。于2013-03-22行宮腔鏡下黏膜下肌瘤摘除術，術后觀察半年，患者癥狀消失痊愈。

2 討論

子宮肌瘤為最常見的婦科良性腫瘤，在育齡期婦女中發生率為20%～25%，按肌瘤所在子宮肌壁部位不同分為肌壁間、漿膜下、黏膜下肌瘤。其中黏膜下肌瘤約占10%～15%[1]。小型肌壁間肌瘤(＜1 cm×1 cm的肌瘤)和漿膜下肌瘤一般無癥狀，但黏膜下小肌瘤常引起月經過多、經期延長、或不規則陰道出血；小的黏膜下肌瘤使宮腔變形，但子宮外形無變化，所以不能捫及增大的子宮及腹部包塊；因肌瘤小無壓迫膀胱或直腸引起的壓迫癥狀；黏膜下小肌瘤一般不引起下腹部疼痛，但隨瘤體的增大，常形成蒂，在宮腔內生長猶如異物，刺激子宮收縮產生下腹痛。本例患者有不規則陰道出血，此次之前無下腹部疼痛，曾行B超發現有子宮肌瘤，患者訴B超醫生曾告訴她，肌瘤很小，不會引起不適，定期復查即可。所以在兩次醫生的診斷上將黏膜下小肌瘤引起的癥狀給予否定，導致誤診誤治。當患者出現不規則陰道出血，無論有無下腹部疼痛，B超提示有子宮小肌瘤時，要考慮到黏膜下小肌瘤的可能，應進一步行宮腔鏡檢查，以確診。

功能失調性子宮出血簡稱功血，是由于調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血，常發生于青春期和圍絕經期。臨床常見癥狀為子宮不規則出血，出血期間無下腹疼痛及其他不適，出血多或時間長常伴貧血，婦科檢查見子宮大小如常，質軟，媽富隆治療絕經過渡期功能失調性子宮出血的療效顯著[2]。本例患者49歲，為功血好發年齡，在此前出現的陰道不規則出血，給予“媽富隆”治療有效，醫生診斷為“功血”，看似準確，但忽視了一個重要的診斷要點，那就是在診斷“功血”前，一定首先排除全身性疾病及生殖道器質性病變。對于疑為“功血”的患者，首先婦科檢查要準確，再進行B超、宮腔鏡等檢查，排除器質性病變后方可診斷治療。本例患者因腹壁厚，行雙合診時子宮位置、大小觸不清，應行三合診進一步確定子宮位置和大小。之前雖行B超檢查為“子宮小肌瘤”，其定位不準確，醫生只是想到小肌瘤不會引起不適，如進一步行宮腔鏡檢查定位為黏膜下小肌瘤，這樣就會想到是黏膜下小肌瘤引起的癥狀而避免誤診。此外，按療程周期性的使用“媽富隆”，對于黏膜下肌瘤的患者的確可使月經規律，出血量減少，看似癥狀減輕了，但肌瘤的發生發展與體內雌激素過多有關，所以激素的使用會刺激肌瘤進一步長大，本例患者在約8個月的時間，肌瘤由0.9 cm×0.8 cm長大到2.8 cm×3.0 cm，肌瘤長大到一定程度出現了月經出血不止，下腹脹痛，甚至失血性貧血，與“媽富隆”的使用有密切的關系。

本例提示：對于子宮小肌瘤，不可一概而論地認為子宮小肌瘤不會引起患者不適，定期復查即可。肌壁間、漿膜下小肌瘤無癥狀，但黏膜下小肌瘤可引起嚴重癥狀，除引起不規則子宮出血、失血性貧血外，下腹脹痛、痛經不容忽視。B超、宮腔鏡為重要的診斷手段。周期性使用性激素，有可能使黏膜下肌瘤癥狀暫時得到緩解，但激素的刺激可使肌瘤增大，使癥狀進一步加重。功能失調性子宮出血與黏膜下肌瘤均易發生于50歲左右的女性，功血雖很常見，但在診斷上需謹慎，首先排除全身性疾病及生殖道器質性病變，需行B超、宮腔鏡、激素測定等檢查，以免誤診。

[1]鮑春曉，羅建橋，羅武珍.宮腔鏡電切術治療粘膜下肌瘤臨床分析[J].中國高等醫學教育，2003(5)：139-141.

[2]梁棟，洪順家，李維茹.媽富隆對絕經過渡期功能失調子宮出血患者血清性激素水平的影響[J].中國婦幼保健，2013，29(2)：265-267.

2014-05-26)

1005-619X(2014)10-0949-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.10.056