提高飛行員心電圖鑒定結論準確性措施探討

戴偉川 周少文

(廣州軍區桂林療養院，541003)

12導聯心電圖檢查是鑒定飛行人員心血管功能必不可少的重要手段之一，也是高性能戰斗機飛行員專項醫學選拔的基礎內容[1]。心電圖檢查質量高低勢必影響到飛行鑒定結論的準確性。本文就心電圖檢查中常遇到的一些問題提出幾項規范化操作與診斷措施，旨在加強心電圖檢查質量管控，提高心電圖鑒定結論準確性。

1 嚴格心電圖機的規范化操作

1)必須使用校檢合格(包括靈敏度、走紙速度、阻尼、電壓以及各導聯同步性等參數)、性能良好的12導聯同步心電圖機進行檢查，摒棄單導聯心電圖機。12導聯同步心電圖通過同步整體觀察和測量12導聯同一心動周期的波形，大大提高了心電圖各種參數測量的準確性，降低了單導聯心電圖存在的測量的變異性，避免重要心電信息的遺漏。可以對一些心律失常(如期前收縮、心動過速、預激綜合征、束支傳導阻滯等)進行初步定位與鑒別診斷。將心電數據存入數據庫，可以進行多項電參數的統計學處理，為臨床、教學和科研工作帶來極大的便利條件。

2)描記時間必須足夠長，至少要有10 s的心電圖片段供測量分析用。飛行員心電圖檢查多數在入院療養的短時間內進行，一次體檢的數量多，并且受檢者往往較年輕，心電圖多數正常，個別工作人員容易忽視心電圖描記的長度和質量，這或多或少影響到心電圖的正確診斷。因此，不論飛行員既往有無心電圖異常以及年齡大小，均要常規描記12導聯心電圖，可先在顯示器上動態觀察心電波形，再選擇基線平穩、無干擾，且具有代表意義的心電圖進行存貯，根據需要選擇3×4、6×2、12×1等格式打印心電圖報告。遇有心律失常或其他特殊情況時，應加長描記時間或增加描記導聯，直至記錄到滿意心電圖為止。短陣心動過速、心房撲動、心房顫動等心律失常的記錄要有頭有尾，觀察心律失常對主導節律的影響情況等。

3)嚴格按照國際統一標準，準確放置心電圖電極，尤其胸導聯的電極安放部位一定要準確。有研究顯示胸部電極位置相差2 cm(升高或降低)就會發生明顯心電圖波形異常，如R波振幅、ST段、Q波和“過渡區”的改變[2]。電極位置放置過高可產生QS型，R波降低，可誤診為心肌梗死。不能圖方便省事而將連接左、右下肢的電極放置在同一側肢體，因為目前心電圖機均裝有右下肢反驅動電路，能有效抑制交流電干擾，上述做法等于取消了此項功能，從而降低抗交流電干擾的性能[3]。現代心電圖機的輸入電路都采用浮地輸入方式，為保障人體的浮地效果，被檢者一定要與大地保持良好的絕緣狀態，嚴禁把接地線連接在人體的右下肢電極上，因為有可能使受檢者遭到電擊而發生危險。

4)數據化12導聯同步心電圖機配有計算機自動分析系統，能明顯提高心電圖診斷的工作效率，并且采用統一的測量標準，能減少人工閱圖時人為因素造成的診斷偏差。但目前計算機自動分析系統對一些波段及偽差的識別智能化水平仍很有限，必須認真校對各波段測量基準線(測量某一波的時限時，應以該波最早出現的導聯的起始點為起點，以最晚結束的導聯的結束點為終點，這樣的起點與終點之間的時間，才能大致代表該波的時限)，切忌未經人工判讀就打印心電圖診斷結果，尤其對心律失常的診斷不能過分依賴于自動分析系統。

5)謹慎使用心電圖機抗干擾鍵，避免波形失真。當前大多數心電圖機均配有交流電濾波和肌電濾波鍵，一些心電工作者缺乏對抗干擾鍵濾波功能的了解，忽視其對心電波的抑制與致畸作用，在心電圖描記中隨意或常規使用抗干擾鍵，結果可造成圖形失真，判斷失誤[4]。筆者曾對抗干擾鍵對心電波的衰減作用進行過研究，結果表明使用抗干擾鍵可使頻率較快的QRS波振幅，尤其是高大的R波振幅明顯降低，而對頻率較慢的P波和T波振幅影響較小，但仍可造成圖形部分失真。因此遇有干擾應盡量采取其他措施予以排除，尤其應避免兩種抗干擾鍵同時使用。如干擾來自受檢者應囑其身體放松，避免肌肉顫動、講話、過度呼吸以及體位移動等，記錄心電圖時應避免攜帶手機等電子產品。心電圖機良好接地，避開高頻理療機、X光機以及高壓線等產生電磁波影響的設備是減少交流電干擾的重要措施。特殊情況下使用抗干擾鍵，應作好注明，以保證圖片的真實性和可比性。

2 重視檢查結果與臨床的結合

2.1 T波改變的診斷 T波改變可由心臟疾病、心外病變、藥物影響、電解質紊亂、生理因素及正常變異等引起[5]。T波改變在飛行員年度療養心電圖檢查中常見，因此，做好T波改變的鑒別診斷對飛行員健康鑒定具有重要的價值。飛行員T波改變多數局限于Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯，或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯伴個別胸前導聯(V4-5或Ⅴ5-6)T波改變，T波改變以低平多見，個別呈雙相或淺倒置，通常不伴ST段下移。筆者研究提示飛行員T波改變大多數為功能性，除見于心血管神經官能癥、飽餐后、情緒變動、體位改變、“兩點半”綜合征、心尖現象以及過度換氣外，過多吸煙、飲酒、飲濃茶、飲咖啡、夜間休息不佳、旅途過于疲勞以及個別長期參加體育鍛煉者也會引起T波改變。因此遇到T波改變時應注意觀察T波改變出現于哪些導聯、T波改變的形態特點以及是否同時伴ST段異常、T電軸與QRS電軸間的關系、QRS波時限及形態，并應結合臨床資料進行全面分析，必要時應作相應的鑒別試驗。對個別不能明確診斷的病例應建議到上級醫院做進一步檢查，避免單純下T波改變的診斷，以確保飛行人員身心健康和飛行安全。筆者經多年實踐提出一種簡單易行的T波改變鑒定程序，即“四步鑒別法”(尋找生理誘因、識別正常變異、做好鑒別試驗、綜合資料定性)，能對飛行員這一特殊群體T波改變的性質作出較準確的鑒別。

2.2 心電軸偏移的診斷 心電軸系指某部心肌(如心房肌、心室肌)除極或復極時總體綜合向量和/或最大向量的所在方位。心電圖學上通常所說的心電軸，是指額面上QRS波群的電軸，常用最大向量在額面上與Ⅰ導聯所成的角度表示。正常成人心電軸指向左下，位于0°～＋90°，但變動范圍較大，可達－30°～＋110°。心電軸的偏移，一般受心臟在胸腔內的解剖位置、兩側心室的質量比例、心室內傳導系統的功能、激動在心室內傳導狀態以及年齡、體型等因素影響。筆者觀察到飛行員心電軸偏移常見，但多為輕度左偏或右偏，部分與體型變化有關，體型肥胖者常趨于左偏，一般不超過－30°，而瘦長體型者趨于右偏，多不超過＋110°。偶見瘦長體型的飛行員出現正常變異的S1S2S3綜合征，心電軸偏移可達－90°，而由束支及其分支傳導阻滯、預激綜合征、心室肥大等病理因素引起的電軸偏移少見。因此，判斷飛行員心電軸偏移臨床意義時，須結合心電波形變化特征及臨床檢查結果綜合分析，要精確計算心電軸偏移度數，以排除生理性心電軸偏移的影響。對單純心電軸偏移者應建議定期復查，并在飛行員健康體檢登記本中注明心電軸偏移度數，以供臨床醫師下結論時參考及下年度療養體檢時比較。

2.3 心律失常的診斷 飛行員心律失常發生率低，復雜心律失常更罕見，但在心電圖檢查中仍可見到房性或室性期前收縮、二度竇房傳導阻滯、一度或二度Ⅰ型房室傳導阻滯、右束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯以及預激綜合征等異常。醫學鑒定時除應結合飛行員年齡因素、飛行機種、心律失常的程度以及是否伴血流動力學改變等綜合分析外，必須做好心電圖復查工作。吸煙、旅途疲勞、休息不佳以及飲用興奮性飲料等是誘發飛行員期前收縮的重要原因，去除這些誘因后期前收縮可自行消失；一度房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯等可能與迷走神經張力增高有關，應在運動后再記錄一次心電圖，可初步判斷傳導阻滯性質。

2.4 心電圖報告的附加內容 從臨床的角度考慮，心電圖診斷報告應力求完整準確，但由于心電圖檢查技術本身存在一定的局限性，且容易受到個體差異的影響，多數心臟病單憑一二次心電檢查難以明確診斷或鑒別診斷，而一過性心律失常如早搏、陣發性心動過速等常規心電圖又很難捕捉。因此，在心電圖報告中應視具體情況附加見解或建議方面的內容。如建議進一步做某種檢查，或建議臨床排除某種疾病，或建議心電圖復查及復查時間等。另外，應建立健全飛行員異常心電圖的檔案資料，尤其對于一些鑒別試驗的心電圖資料應注意存檔，以便下次飛行員體檢時參考，這些措施對于提高心電圖診斷的準確性都有重要的意義。

3 規范常見心電圖鑒別診斷試驗

3.1 普萘洛爾試驗(心得安試驗) 普萘洛爾是一種β-受體阻滯劑，可以增高迷走神經張力，降低擬交感的β-受體興奮性，通過降低心率使心肌各部復極趨于一致，使功能性T波改變恢復正常。因此，普萘洛爾試驗主要用于鑒別與心率增快相關的T波改變。筆者對該方法進行了改進和規范，①應用指征：受檢者一般健康狀態良好，疑似交感神經張力過高所致功能性T波改變，年齡＜40歲，心率＞75次/min，T波改變導聯較局限且程度較輕，即僅有Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯，或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯伴個別左胸前導聯(V4-5或Ⅴ5-6)T波低平或淺倒置，伴有ST段改變者，ST段下降幅度應≤0.10 mV，并且除T波或ST-T輕度改變外無心電圖其他波段異常。②口服劑量：普萘洛爾在腸道完全吸收，通過肝臟代謝，半衰期短，應根據受檢者體質量給予普萘洛爾頓服劑量。具體標準為：受檢者體質量＜70 kg者服20 mg、70～80 kg者服30 mg、＞80 kg者服40 mg。服藥前描記常規12導聯心電圖作對照。③結果判斷：以服藥后1 h記錄的12導聯心電圖作為結果判斷標準，服藥后原ST-T改變完全恢復正常者判為陽性，ST-T無改善者判為陰性。普萘洛爾試驗陽性表示ST-T改變系功能性因素所致，陰性提示ST-T改變可能系病理因素所致，應進一步做其他檢查以明確性質。

3.2 活動平板運動試驗 運動試驗是通過增加心肌耗氧量，剌激心肌最大或接近最大血液供應，從而誘發冠狀動脈供血的相對或絕對不足。因此，運動試驗有助于冠心病的診斷、評估冠脈病變嚴重程度的非創傷性檢查方法，具有方便、經濟、重復性強、無創性等特點[6]。但運動試驗也存在著一定的假陽性和假陰性，影響其診斷的準確性，并且運動試驗在飛行員中的應用也沒有統一的標準，使研究結果的可比性受到一定的限制。對此，我們通過臨床研究對運動試驗進行了一些規范，①應用指征：臨床疑似冠心病而靜息心電圖正常者，或受檢者雖無自覺癥狀但有T波改變且年齡＞40歲者，或有T波改變且心率＜75次/min不適宜采用普萘洛爾試驗者，或T波改變導聯廣泛且呈倒置者，或T波改變同時伴有明顯ST段下降者。②運動方法：我科采用美國Marquette公司Scries2000型運動平板機，按標準Bruce方案進行試驗。電極安放肢體導聯采用Mason-Likar改進的導聯體系、胸導聯V1～V6電極位置與常規心電圖檢查一致。③終止運動指標：達次極量目標心率[(220－年齡)×85%]，或運動中出現典型心絞痛，或出現惡性心律失常，或ST段水平型或下斜型壓低≥2 mm或損傷型抬高≥2 mm，或血壓急劇升高(SBP＞210 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)，或步態失調，或心率不升反降，或患者要求終止運動等。④結果判斷：運動中或運動后發作心絞痛，或心電圖以R波為主的導聯出現ST段水平型或下斜型壓低(J點后80 ms處)≥1 mm，持續時間≥2 min；或原有ST段壓低者，在原來基礎上再壓低≥1 mm，持續時間≥2 min，或ST段弓背狀抬高2 mm以上者判為陽性，運動中或運動頂點ST段無移位即判為運動試驗陰性。⑤結果評估：對運動試驗結果的判斷應根據Bayes理論，即結合患者的年齡、性別及其他臨床資料進行考慮。對于飛行員運動試驗陽性者應先做飛行暫不合格處理，再做進一步檢查以明確診斷。

3.3 簡易下蹲運動試驗 用于竇性心動過緩性質的初步鑒別。竇性心動過緩在飛行員常規心電圖檢查中十分常見，當持續性心動過緩(＜50次/min)時如何與病態竇房結綜合征等病理因素所致的心動過緩相鑒別，直接關系飛行員的健康鑒定結論。簡易下蹲運動試驗是讓受檢者在短時間內運動量增大，使交感神經的興奮性增強，而迷走神經張力降低，若是生理性因素所致者，運動后心室率可顯著增快，反之竇房結功能不良引起者，則運動后心率不增加或增加不明顯。具體方法是：受檢者在2 min內連續做下蹲60次，迅速描記運動終止后即刻心電圖，并與運動前心率相比較。運動后即刻心室率≥90次/min者，判為下蹲運動試驗陽性，考慮該竇性心動過緩為迷走神經張力增高所致，竇房結功能良好；即刻心室率＜90次/min者，判為下蹲運動試驗陰性，需做阿托品等試驗以進一步明確竇性心動過緩的性質。

[1]武留信，宋蕾，張霞，等.中國軍事飛行員心電圖正常值研究[J].中華航空航天醫學雜志，2003，14(2)：91-95.

[2]張文博.心電圖診斷手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2012：80-81.

[3]藥芳.心電圖機的正確使用和排除干擾方法[J].醫療裝備，2010，23(5)：64-65.

[4]韓桂芳.使用心電圖機50Hz濾波鍵后會造成心電圖波形的失真[J].醫療裝備，1994，7(1)：33-34.

[5]李素梅，胡斌祥.T波改變及其臨床意義[J].江蘇實用心電學雜志，2012，21(3)：193-196.

[6]蔡曉玉，曹海濤.116例平板運動試驗陽性患者冠狀動脈造影分析[J].臨床心電學雜志，2012，21(3)：211-212.