高尿酸血癥及其防治教育

黃昌蓮 艾榮

(廣州軍區桂林療養院，541003)

隨著我國社會和經濟的不斷發展，人們的生活方式和飲食結構也隨之發生變化。但也出現了一些不容忽視的負面影響，其直接的表象就是肥胖的發生率不斷增加，隨之而來的就是代謝綜合征(MS)的發病率進一步提高，且有加速發展趨勢。而高尿酸血癥(HUA)不僅是痛風最重要的生化基礎，而且與MS又有著密切的聯系。流行病學的研究結果證實，血尿酸升高對心腦腎重大疾病的發病、進展和預后有重要影響，是高血壓、動脈粥樣硬化、蛋白尿等的獨立危險因素，是心腎血管病變的指示器和胰島素抵抗的重要表現。近年來HUA呈現逐年增多的趨勢，已成為嚴重威脅人們身心健康的代謝性疾病之一，越來越受到醫學界的關注，已有學者[1]建議將HUA納入MS范疇。本文就HUA的一些新進展進行綜述，以此喚起廣大民眾和醫務及保健工作者給予高度重視。

1 診斷標準

HUA是指嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙引起血尿酸濃度超過正常值所致的疾病。血尿酸濃度的高低取決于體內嘌呤合成量、攝入量及排出量之間的平衡狀態，尿酸生成增多或排泄減少均可導致血尿酸水平的升高。HUA診斷標準一般參照《內科學》第7版即男性UA＞420μmol/L(7 mg/dL)，女性UA＞350μmol/L(5.8 mg/dL)。國際上將男性血尿酸＞420μmol/L，女性血尿酸＞357μmol/L且無痛風發作定義為無癥狀HUA。

2 流行病學

我國普通人群中HUA患病率約為10%～21.8%[2-3]，然而卻存在明顯的年齡和性別差異和一定的民族地域差異。

鄧笑偉等[4]對4 004例軍隊干部體檢結果分析后認為，HUA主要患病年齡為30～70歲，而且高峰為30歲。丁旭等[5]對長春城區67 504例健康體檢者HUA調查分析，男性在45歲之前HUA檢出率較高，超過20%，在26～30歲最高，而女性在55歲之前HUA檢出率相對較低，在56歲以后出現大幅增高。

HUA具有非常顯著的性別差異。有報道HUA男性的發病率為21.6%，而女性為8.6%[6]。更有報道男女HUA發病率之比高達10∶1[7]。女性患病情況又隨年齡增長而逐漸升高，絕經后女性HUA檢出率與男性幾乎相當[5]。男性HUA檢出率高于女性，一是男性的應酬和不良飲食習慣較女性多；二是雄性激素促進腎臟對尿酸的重吸收。女性在更年期之后HUA檢出率出現明顯增高，可能因雌激素水平降低，進而導致腎臟對尿酸的清除作用減弱。

HUA發病率存在地域差異，可能與各地經濟狀況、膳食結構和生活方式不同有關。漢族的平均血尿酸水平、HUA的患病率明顯高于維吾爾族、哈薩克族及蒙古族，白族人群HUA患病率與漢族人群無明顯差異[8-9]。

3 HUA與相關疾病

HUA與MS、痛風、心衰、腎臟疾病、高血壓、動脈粥樣硬化及冠心病、腦卒中等之間存在一定的相關性，是上述疾病的獨立高危因素。監測血UA水平對相關疾病的早期防治和預測提供了重要的理論依據。

3.1 HUA與MS MS是指由多個心血管危險因素聚集形成的代謝異常癥候群，我國MS診斷標準包括超重或肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等4個組分，并未納入HUA。

MS采用2004年中華醫學會糖尿病學分會關于MS的建議：超重和(或)肥胖(BMI≥25 kg/m2)；高血糖(FPG≥6.1 mmol/L和/或2 hPG≥7.8 mmol/L)，和(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓(SBP/DBP≥140/90 mmHg)(1 mmHg＝0.133 kPa)，和(或)已確認為高血壓并治療者；血脂異常(TG≥1.7 mmol/L)，和(或)HDL-C男＜0.9 mmol/L或女＜1.0 mmol/L。

3.1.1 HUA與肥胖 HUA及痛風與肥胖，尤其是向心性肥胖密切相關。HUA及痛風與肥胖之間可能還存在某些共同的遺傳缺陷。有研究報道，血漿瘦素水平可能是聯系肥胖和HUA的中間環節[10]。提示瘦素水平降低可能是導致肥胖和HUA的危險因素。

3.1.2 HUA與高血糖(糖尿病) 目前公認，胰島素抵抗是2型糖尿病(T2DM)發病的重要原因，而且貫穿于T2DM的全過程。有關尿酸和胰島素抵抗關系的前瞻性研究發現，隨著血清尿酸水平的增加，發生胰島素抵抗的危險在上升。高血糖人群的HUA患病率明顯高于血糖正常者，長期的HUA也可能破壞胰島β細胞而引發糖尿病[4]。越來越多的研究表明HUA可能為T2DM的獨立預測因素，T2DM也可能促進HUA的發生及發展[11]。HUA對T2DM患者糖尿病腎病的發生和發展起到加速作用。血尿酸水平是影響T2DM患者罹患冠心病、腦梗死和高血壓等血管并發癥的獨立危險因素，高尿酸血癥在正常人群中預測糖尿病的發病率[12]。

3.1.3 HUA與高血壓 有報道無并發癥的原發性高血壓人群中約30%并發HUA[13]。有證據表明[14]，高血壓人群經臨床血壓分級后，比較結果顯示，血壓級別越高，尿酸水平越高。血壓值與血尿酸值呈正相關，提示適當降低尿酸水平有助于預防高血壓或降低高血壓水平，這對減少高血壓患者心血管事件發生的危險有重要意義。

3.1.4 HUA與血脂異常 高脂血癥的患者有很高的HUA發生率。高三酰甘油患者中82%伴有HUA，而痛風患者75%～84%伴有高三酰甘油，且機體血尿酸水平與三酰甘油呈正相關[15]。有研究顯示[4]，尿酸增高患者，血脂異常患病率較尿酸正常者明顯增高，血脂異常患者HUA患病率也明顯增高。

3.2 HUA與冠心病 HUA是冠心病的獨立危險因素還是協同因素目前仍有爭議。有研究認為，血尿酸水平與冠心病的患病率及死亡率呈正相關[16]，也有學者認為，由于缺乏循證證據顯示降低血尿酸可降低心血管事件發病風險，不主張把HUA作為心血管疾病的獨立危險因素[17]。盡管如此，HUA無論是獨立危險因素還是協同危險因素，尿酸水平的升高確定可導致冠心病發病的升高。因而要注意對HUA的檢測和干預，降低人群冠心病發病風險。

3.3 HUA與痛風 HUA表現為尿酸鹽結晶沉積在關節滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復發作性炎性疾病，還可能發展成為腎病、尿結石、心腦血管紊亂。臨床研究顯示維持血尿酸水平在≤357μmol/L，可明顯減少痛風的發生、關節的尿酸鹽沉積、痛風石的數目。朱清寶等[18]認為并非所有的HUA患者都發生痛風，只有5%～12%的患者最終表現為痛風發作。

3.4 HUA與腎臟 有研究證實，當血尿酸＞476μmol/L者，腎功能衰竭風險較尿酸在298～381μmol/L者增加8倍[19]。尿酸可直接使腎小球入球小動脈發生微血管病變，導致慢性腎臟疾病。HUA尤其是無癥狀HUA是CKD的重要危險因素，對腎功能正常的HUA患者降尿酸治療的同時GFR、血壓明顯改善。

3.5 HUA與顱腦 張素平等[20]研究認為，HUA患者發生顱內動脈粥樣硬化性狹窄的風險是無HUA者的近2倍，提示HUA是顱內動脈粥樣硬化性狹窄的獨立危險因素。研究進一步證實，血管狹窄程度越重，血尿酸水平越高，即其水平提示狹窄的嚴重程度。周紅平等[21]研究認為，合并HUA的缺血性腦卒中患者更加容易形成頸部動脈斑塊，且有增加狹窄程度的趨勢。

4 HUA的治療

以中國臺灣人群為觀察對象的前瞻性研究[22]顯示，血尿酸(SUA)在300～410μmol/L的人群全誘因死亡及心血管事件引發的死亡風險最低，是我國人群最佳的SUA范圍。此結論是否適合我國大陸人群尚不明確。2011年HUA的指導建議降尿酸治療的目標是血尿酸≤357μmol/L。HUA是代謝性疾病，臨床治療應避免單一性，重視綜合治療。

4.1 藥物治療 臨床上治療HUA的化學藥物非常有限，主要以抑制尿酸生成的別嘌呤醇和促進尿酸排泄的丙磺舒、苯溴香豆酮等藥物為主。目前，在我國抑制尿酸生成的藥物只有別嘌呤醇一種，促進尿酸排泄的藥物，主要有丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等，緩解痛風癥狀的主要藥物有秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質激素等。這些藥物不良反應多，患者耐受性差，極大影響了HUA的治療。此外，厄貝沙坦能在降壓的同時降低血尿酸，更好的保護腎功能[23]。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑科素亞(氯沙坦鉀)不僅能安全平穩控制血壓，而且具有丙磺舒樣作用，其降血尿酸作用也強于丙磺舒[24]。有應用激素替代療法治療絕經后婦女HUA，可明顯降低其血尿酸水平[25]。

4.2 中藥治療 目前運用中藥有效成分治療HUA的研究尚在初級階段。張宸等[26]搜集了20多種中藥及5個基本藥方，均具有較好的抑制黃嘌呤氧化酶生成尿酸及促進尿酸排泄的作用。如具有抑制黃嘌呤氧化酶成分的中藥有：肉桂、洋蔥、金銀花、雞矢藤、玄參、秦皮、丹參、海參、玉米須、香椿葉、黃芩、牛蒡根、土茯苓、金錢草等。作用機制不明而具有降低尿酸作用的中藥有：蒼術、黃柏、吳茱萸、車前草、田基黃、蝎子草、威靈仙、萆 、虎杖。常用方劑有：二妙丸、三妙丸、四妙散、加味茵陳五苓散、當歸拈痛丸等。

5 HUA預防教育

5.1 HUA患者常規教育 即MS的常規教育，因為HUA與MS的發生發展存在著共同的發病基礎和促進因素，因而在預防保健上有著共同的策略。概括的說就是去富營養化。

5.1.1 加強膳食管理 均衡膳食既可提供合理的營養素，又可預防、控制與膳食營養有關的慢性非傳染性疾病。控制總熱量攝入，維持理想體質量。三大營養素分配，原則是高碳水化合物、中等蛋白、低脂肪。重視膳食纖維的作用，每天攝入20～40 g膳食纖維，可降低食物在胃腸道的吸收效率，促進廢物的排泄。礦物質及維生素的攝入也應當科學合理。

5.1.2 重視健身運動 肥胖者應使其體重下降至標準體質量或更低些(5%)，但減重不宜過速，否則易引起酮體升高，阻礙尿酸排泄。運動方式可以選擇散步、慢跑、競走、打球、做家務事等。只要是自己喜歡的運動都可以，運動時間一般30～60 min/d，運動強度宜控制在運動時心率＜(170－年齡)范圍之內。老年、體弱及多病者應降低運動強度，防范意外風險。

5.2 HUA患者的專病教育 ①原則上要求低蛋白、低嘌呤飲食，減少尿酸的生成。但有研究認為，即使嚴格控制飲食，對于降低血清尿酸含量也只能控制在約1 mg/dL以內，對于老年人，在飲食方面已經不再像以前嚴格限制[27]。②增加堿性食物的攝取，可促進尿酸的排泄。③多飲水，每天飲水至少2 000 mL以上，為防止夜間尿濃縮，睡前飲水或半夜飲水更為適宜。特別提醒在應用排尿酸藥物時更應多飲水，這樣有助于尿酸隨尿液排出。

5.3 醫療保健人員的教育

5.3.1 高危人群例行體檢 由于HUA患者中只有5%～12%的患者最終表現為痛風發作[18]。對于無癥狀性HUA在沒有痛風發作時，臨床癥狀不明顯，很容易被忽視，因此建議對那些高危人群，如肥胖，富營養人群，年輕白領，尤其是男性，中老年人及伴MS者都應當定期進行健康體檢，并將血UA作為常規檢查項目。社區健康服務工作人員和單位人事勞動部門應主動作為，協助做好體檢工作和健康促進教育工作。

5.3.2 臨床醫生應特別重視對HUA的管控 采取綜合性措施使血尿酸水平穩定在理想范圍，同時對與HUA具有相互影響和促進作用的伴生疾病進行積極有效地干預，以便達到預期的防治效果。

5.3.3 對伴生疾病應附加檢查血尿酸 對前述MS、心腦血管疾病、腎系疾病等，應將血UA列為常規檢查項目。

HUA是一種常見的代謝性疾病，而且呈現逐年增多的趨勢，嚴重威脅人們身心健康和社會的發展。HUA又是多種疾病的危險因素或促進因素，無論是患者本人，還是醫療保健人員，都應當引起足夠的重視。

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