食管癌術中吻合器的應用及吻合口并發癥的防治

王哲 王啟文 張曉凱 張立新 曲明江

(吉林省腫瘤醫院胸外二科，130012)

食管癌術中吻合器的應用及吻合口并發癥的防治

王哲 王啟文 張曉凱 張立新 曲明江

(吉林省腫瘤醫院胸外二科，130012)

目的 探討食管胃吻合器在食管癌治療中的應用及吻合口并發癥的防治。方法 對2012-02—2014-02我科收治的84例食管癌患者術中應用吻合器進行消化道重建，探討術中操作技巧及并發癥的防治。結果 術后發生吻合口出血2例，吻合口狹窄6例，吻合口瘺1例，無死亡病例。結論 食管癌患者術前需積極調整患者的營養狀態并處理基礎疾病，術中選擇型號合適的吻合器并注意操作技巧，可有效減少患者術后并發癥的發生。

食管癌；吻合器；吻合口

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，治療原則以早期手術切除為主，手術的關鍵在于消化道的重建。目前食管胃吻合器已廣泛應用于臨床，其具有簡潔、快速、吻合確切等優點。即便如此，如何有效減少器械吻合后吻合口并發癥的發生，仍是臨床治療中需重視的問題。本次研究中，對2012-02—2014-02我科收治的84例食管癌患者應用吻合器進行消化道重建，探討術中操作技巧以及吻合口并發癥防治體會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組食管癌患者共84例，男62例，女22例；年齡45～72歲，平均年齡為59.6歲。其中胸上段食管癌13例，胸中段食管癌28例，胸下段食管癌43例。患者術前均常規行食管CT、電子胃鏡及上消化道造影檢查，并經鏡檢病理學確診。

1.2 方法 手術取左胸前外側切口，術中常規游離食管、胃，并對區域淋巴結進行清掃。于賁門上方對食管實施離斷，在準備切除食管平面上2～3 cm處行食管全層縫合，常規消毒后留置釘座。通過賁門置入吻合器機身，選擇胃最高點下方約5 cm胃底后壁無血管區為吻合區，連接釘座并固定好吻合器，檢查對合處的完整性及是否有周圍組織嵌入等情況。吻合后檢查吻合器內吻合環是否完整，是否存在脫釘情況。術中用1號絲線對左半吻合口的胃漿肌層及食管外膜行包埋縫合，行吻合口半口加強。最后用直線閉合器閉合胃斷端，4號絲線對斷端行間斷加固縫合。

1.3 術后處理 術后常規胃腸減壓，預防性應用抗生素，給予奧美拉唑保護胃黏膜及全身靜脈營養支持治療，根據患者年齡及身體情況，酌情應用血漿及白蛋白，術后患者腸道功能恢復后從十二指腸營養管管飼營養液，并減少靜脈輸液量，若無吻合口瘺表現，改為經口進全流食。

2 結果

本次研究中，吻合口出血2例，吻合口狹窄6例，吻合口瘺1例。吻合口出血情況多發生于吻合器使用早期，保守治療后出血均自行停止，無二次開胸止血及死亡病例。

3 討論

食管胃吻合器具有操作便利，縫合緊密，吻合位置高，組織對位良好等優點。盡管如此，在臨床使用過程中，如何避免吻合口并發癥的發生，仍是決定手術成功及患者預后的關鍵因素[1]。

3.1 術后吻合口出血的防治 吻合口出血的發生與吻合器型號選擇不當，吻合器質量不過關，食管、胃對合不良，操作過程中吻合口撕裂，吻合釘脫落等有關。因此，術中首先需選擇型號合適、質量可靠的吻合器，吻合時注意安全窗的調節，避免吻合后鈦釘過緊擠壓組織及過松所致組織滲血。同時注意吻合區內是否有直徑大于1 mm的血管，防止鈦釘無法閉合或刺破血管所致出血。吻合后對吻合口內環的完整性、黏膜對合情況及鈦釘排列的完整性進行檢查，若發現出血，顯露出血區并加全層縫合即可起到止血效果，無需打開吻合口[2]。同時術中操作時動作應輕柔，避免暴力撕裂吻合口。

3.2 吻合口狹窄的預防 術后吻合口處血運良好，食管、胃黏膜對合完全，吻合口處無張力及血腫形成是吻合口愈合良好，無狹窄的基礎。器械吻合后過度包埋可致吻合口變形內翻，同時過度包埋后可致局部缺血、水腫及瘢痕形成，致吻合口狹窄[3]。此外術中吻合器型號選擇過小也是導致吻合口狹窄的原因之一[4]。傳統方法通常選擇胃最高點為吻合處，并行全吻合口包埋，術后易發生吻合口狹窄。本次研究中，我們選擇胃最高點下方5 cm胃底后壁吻合，此處血運良好，胃蠕動時對吻合口牽拉較小，有效降低局部張力，吻合后選擇吻合口左半側行加強包埋，即半口加強，即有利于降低吻合口張力，又可有效避免全吻合口包埋所致的狹窄，改善了患者遠期生活質量。

3.3 吻合口瘺原因、臨床表現及治療 吻合口瘺是食管癌術后最為嚴重的并發癥，導致吻合口瘺的原因較多，包括患者術前的營養狀態，是否伴有糖尿病及貧血，術中吻合操作技巧，術后吻合口張力及血運，術后局部感染，術后早期進食不當等。早期診治是吻合口瘺治療的關鍵。對于頸部吻合口瘺，需早期切口敞開引流，預后相對較好。胸部吻合口瘺的預后與瘺口的發生時間、位置、大小、胸內感染的程度及患者的一般狀態相關，透視下口服泛影葡胺可見吻合口處造影劑異常分流，是目前首選檢查方法[5]。吻合口瘺治療多以保守治療為主，臨床上二次手術方式主要包括雙向置管術、空腸造瘺術以及胸腔膿液擴清病變處切除再吻合術[6]。對于術前存在貧血、低蛋白血癥及營養不良的患者，術前應給予充分營養支持治療，糖尿病患者空腹血糖控制在10 mmol/L左右為宜。術中食管斷端不宜游離過長，以免影響吻合口血運，術中游離胃的過程中既要保護胃的血供，同時游離要充分，避免吻合后張力過大影響吻合口愈合[5]。術后早期腸內營養是促進吻合口愈合，防治吻合口瘺的重要措施。它具有符合安全、符合生理要求、營養全面等優點，有學者認為早期行腸內營養不僅不會誘發患者出現腹脹、惡心等并發癥，而且對胃腸功能的恢復有促進作用[5，7]。

[1]景俊武，郭建莊，秦勇，等.國產吻合器在食管賁門癌外科治療的應用及吻合口并發癥的防治體會[J].世界最新醫學信息文摘：電子版，2013，13(11)：171.

[2]程邦昌，毛志福，王土生，等.食管胃器械吻合后吻合口出血的原因及防治[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21(3)：183.

[3]黨蘭平，程華敏.食管、賁門癌術后吻合口狹窄相關因素分析及防治[J].河南外科學雜志，2009，15(2)：47.

[4]白山·軍斯汗，葉爾努爾，王紅.球囊導管擴張術治療食管門癌術后吻合口狹窄的探討[J].新疆醫學，2013，43 (10)：96-97.

[5]張雪飛，張煒，韓彪.食管癌術后吻合口瘺的研究進展[J].醫學綜述，2012，18(22)：3784-3786.

[6]胡紅軍，張立國，李軍，等.食管賁門癌術后二次手術的臨床探討[J].中國實用醫藥，2013，8(32)：104-105.

[7]李紅梅.食管賁門癌術后中藥輔助行腸內營養的護理體會[J].內蒙古中醫藥，2013，32(31)：156.

2014-05-08)

1005-619X(2014)10-0927-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.10.041