神經內科住院醫師診治重癥卒中臨床能力培訓的探索

張艷，宿英英

卒中是神經內科常見病，重癥患者具有并發癥多、致殘率和致死率高的特點[1]。為了提高其搶救成功率，應該對神經內科住院醫師進行神經專科知識和重癥醫學知識綜合能力的培訓，作為國家級神經科教學基地，我院神經內科在這方面進行了多年探索和經驗積累。

1 以理論指導工作實踐

由于重癥卒中患者的診治需要扎實的神經科與重癥醫學科的專業知識，因此，住院醫師應以醫學理論知識指導實踐，以臨床實踐促進理論水平的提高。既要求熟知卒中的病因、發病機制、影像學特點、診治方案等，還要求掌握常見并發癥（例如：顱內壓增高、腦疝、肺炎、呼吸衰竭、心律失常、心功能衰竭、消化道出血、胃腸道功能不全、泌尿系感染、腎功能衰竭、酸堿失衡和水電解質失衡等）的處理，同時還應具備生命支持需要的相關知識和技能，例如：心肺復蘇、除顫儀的使用、呼吸機的應用和營養支持等。住院醫師可以從教科書、文獻中獲得上述理論知識，臨床實踐中帶教老師予以指導，使住院醫師能夠將理論知識融會貫通、運用于臨床。同時可以推薦住院醫師學習相關領域的指南和專家共識[2-4]，例如：《急性缺血性腦卒中患者早期處理指南》、《神經疾病并發醫院獲得性肺炎診治共識》和《神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識（2011版）》等。這些指南和共識既是相關問題最新最系統的總結，亦具有直接的臨床指導意義，便于住院醫師學習和使用。

2 以病例討論帶動學習

在臨床實踐中，住院醫師會遇到形形色色的卒中病例，每個病例都有各自的特點，而不像教科書中講述的那樣典型，重癥病例還會存在很多干擾病例分析的影響因素，例如：重癥患者大多不能清楚地自述病史、意識障礙患者的神經系統查體能夠提供的定位信息有限、患者經常伴有多種并發癥容易干擾原發病的診斷等，使得原本對疾病診斷能力有限的住院醫師更加困擾。因此，帶教老師可針對典型病例就問診的方法、體格檢查和輔助檢查的結果分析、病例特點的總結、神經系統定位和定性診斷、并發癥的診斷、疾病的治療方案等問題引導住院醫師展開深入討論，以住院醫師為主體，以帶教老師為向導，進行討論式教學[5]。在討論中發現問題、解決問題，并鼓勵住院醫師積極提出問題，有的放矢地進行學習。

3 以臨床問題為切入點

重癥卒中患者并發癥較多，常伴有許多神經內科專業知識以外的問題，對于專科住院醫師較為生疏，針對此現象推薦以臨床具體問題為切入點，指導住院醫師深入學習。例如針對酸堿失衡問題，帶教老師可以一例混合型酸堿失衡為切入點，帶領住院醫師系統學習如何分析動脈血氣分析的檢測結果、患者具有哪個類型的酸堿失衡、是否處于代償范圍、應該如何糾正。通過這樣深入、細致的分析，幫助住院醫師深刻理解相關知識和掌握有效的處理方法。

4 注重操作技能訓練

住院醫師還應掌握一些特殊操作技能以助于重癥卒中患者的監護治療，例如：深靜脈置管術、顱內壓監測技術等，這些技能應該由帶教老師嚴格掌握培訓進程。首先，住院醫師應熟知相關操作的適應證、禁忌證、操作規程、意外情況和并發癥的處理；第二步，帶教老師親自示教，演示應該如何操作，并進行相關講解；第三步，在帶教老師的監督和指導下，住院醫師操作；第四步，經過反復多次操作訓練，直到能夠按照規范順利完成此項操作，住院醫師方可完全獨立進行。嚴格經過上述幾個步驟的培訓，住院醫師進行技能操作才會更安全、成功率更高。

以上是我們對住院醫師重癥卒中診治具體培訓工作的總結，通過上述臨床綜合能力的培訓，將有助于住院醫師在重癥卒中診治方面的專業知識、技能和臨床思維能力的不斷提高。

1 Stevens RD, Sutter R. Prognosis in severe brain injury[J]. Crit Care Med, 2013, 41:1104-1123.

2 Jauch EC, Saver JL, Adams HJ, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

3 宿英英, 黃旭升, 潘速躍, 等. 神經疾病并發醫院獲得性肺炎診治共識[J]. 中華神經科雜志, 2012, 45:752-756.

4 中華醫學會腸外腸內營養學分會神經疾病營養支持學組. 神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識(2011版)[J]. 中華神經科雜志, 2011, 44:787-791.

5 董會卿, 宿英英, 張津, 等. 應用病例討論與學習方法培養全科醫師神經內科疾病診治思維方式探討[J]. 中國全科醫學, 2004, 7:300-302.