關于醫療保險業務檔案管理若干問題思考

方志田

2009年9月1日《社會保險業務檔案管理規定（試行）》（以下簡稱“《規定》”）正式實施，從此社會保險業務檔案管理工作就有了靈魂和方向。3年來，各地社會保險經辦機構以《規定》為指導，結合地方特色，在實現社會保險業務檔案科學化、規范化管理的道路上昂首闊步，取得了令人欣喜的成績，得到了社會各界的廣泛肯定。但隨著業務檔案工作的不斷深入，我們發現，由于社會保險檔案涉及面廣、業務流程復雜、工作標準不統一，使得《規定》在執行過程中的效力有所減弱，其中尤以醫療保險業務檔案管理工作為甚。筆者現就醫療保險業務檔案管理中存在的一些問題談些個人觀點，希望可以拋磚引玉，實現“百花齊放、百家爭鳴”。

1 關于醫療保險業務檔案的立卷方式

現階段，我國通行的立卷歸檔方式主要有兩種，即：按卷歸檔和按件歸檔，其中按件歸檔是國家檔案局推薦的歸檔方式。《規定》中提出的“五類九種”（五類即管理類、征繳類、統計報表類、稽核監察類和待遇類；九種是將待遇類分為養老、醫療、失業、工傷、生育后，再加上管理、征繳、統計報表和稽核監察4項）的分類方案就是以按件歸檔為前提確定的。這主要源自檔案事業發展的需要，現代檔案管理的要求是高效、快捷、易于檢索、便于利用，按件歸檔方式簡單、便于查閱，因此為信息技術發達的現代社會所推崇。但是，社會保險檔案不同于其他文書檔案，較之其他檔案，社會保險業務檔案的關聯性和個體化特質更為明顯，按件歸檔雖然也能夠在社會保險檔案中使用，但從醫療保險業務檔案的長遠發展來看，按卷歸檔更加有利。原因有兩點：

一是醫療保險檔案精細化管理的要求。按件歸檔的優勢在于快速查找便于利用，不足之處在于割裂了檔案之間的有機聯系。舉例言之：實行總額預付后，某醫院當年度計劃預分額度為X萬元、實際統籌發生額為Y萬元、審核扣款額度為Z萬元、年度實際支付給該醫院W萬元。依照按件歸檔原則，這四個數字分別對應在醫療保險基金分配（綜合計劃部門制定）、醫療保險報表（定點醫療機構傳輸）、醫療保險待遇審核（醫藥審核部門核定）和醫療保險基金支付（財務結算部門撥付）等四個案卷中，果真如此，則既不能反映出該醫院的醫療服務發展趨勢，亦不能反映醫療保險基金的使用狀況，更加不能體現出付費方式改革對醫療保險基金使用效率的影響。

二是參保群眾更高層次的要求。目前我國的社會保險經辦服務以“五險”分開管理的多，“五險”統一管理的少，這種現狀帶來的結果就是既給參保人員帶來了諸多不便，也造成了重復建檔、資源浪費、管理混亂等現象。前不久，我們就遇見了這樣一件事情：一名參保人員在沒有攜帶領卡憑證的情況下到經辦機構索要3年多以前補辦的社保卡，工作人員在查詢系統后，顯示“已發卡”，但參保人予以否認。無奈之下只得求助檔案管理部門，但是由于現行的業務檔案是按照“年度—部門—業務”分類歸檔的，這就需要查詢當年辦理的為數眾多的參保憑證，費盡周折才在一大批領卡憑證中找到了參保人的領卡憑證，證實了參保人已經領取了社會保障卡。如果實現“一人一檔”的話，那情況就簡單了，查到歸檔號，調出參保人的檔案，只需要一分鐘就可以清楚地看到參保人的所有參保變化了。

因此，從社會保險事業的發展趨勢來看，要想真正實現記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生的長遠目標，“五險合一”是基礎，“一人一檔”是關鍵。所謂的“一人一檔”，指的就是以單個參保人為歸檔對象，改變現行的以業務、部門、時間等為對象的“粗放式”的檔案管理模式，按照參保人員的出生時間、參保形式、參保變更、轉移接續、待遇享受等內容立卷歸檔，實現立體式管理，既方便參保人員辦理業務、接受咨詢，也便于經辦機構研究個體與群體的社會保險需求變化，促進社會保險事業健康可持續發展。

2 關于醫療保險檔案的歸檔分類

《規定》在附件中明確了社會保險業務材料的歸檔范圍和保管期限，這就給我們的工作指明了前進的方向。然而，在實際工作中我們發現，不止一個單位在確定本單位業務檔案分類時直接把歸檔范圍當成了本單位的分類方式，這顯然是一個誤區。

歸檔范圍，顧名思義，是確定需要納入檔案的材料范圍；而分類方法則是指檔案形成單位的歸檔原則。兩者區別在于歸檔范圍具有寬泛的指導意義，而分類方法則因單位而異，各單位可依照實際分別制定。其實，《規定》在第八條中已經給我們明確了分類方式：“社會保險業務檔案分類應當按照社會保險業務經辦的規律和特點，以方便歸檔整理和檢索利用為原則，采用‘年度—業務環節或‘年度—險種—業務環節的方法對社會保險業務材料進行分類、整理。”這種方法既符合社會保險業務經辦的特點和規律，也兼顧到目前大多數經辦機構設置的實際情況和業務檔案管理的實際做法，大家只需要在此基礎上，根據機構設置、業務流程、管理習慣等確定分類方法就行了。凡是有利于反映醫療保險業務檔案的歷史面貌、有利于歸檔管理、有利于查找利用的，無論是單式還是復式分類法都可以大膽應用。

3 關于醫療保險檔案的保管期限

《機關文件材料歸檔范圍和文書檔案保管期限規定》中將檔案保管期限定為永久和定期兩種，其中定期又分為lO年、30年、50年三檔。《規定》在定期中又增加了100年一檔的保管年限，這主要是考慮到社會保險業務檔案涉及參保對象的基礎信息、待遇領取核準材料等，需要較長時間保存。可以說《規定》既兼顧了國家的相關規定，又充分考慮到社會保險檔案的特殊性。但其所確定的檔案保管年限，立足點主要是現有的業務檔案，并沒有考慮到新型社會保障體制和電子檔案的出現，因此，其確定的保管年限仍有值得商榷的地方。比如，“為參保人員辦理社會保險卡（證、手冊）首發、補發、收回等管理的登記表單及相關材料為50年”。此規定在執行上有以下幾個難點：一是經辦機構在社會保障卡制作、發放等環節上實行的是“年度—業務環節”的立卷方法，在紙質檔案中不能有效區分參保群眾具有不規律變化的社會保障卡變更行為。二是社會保障卡發放面廣，業務量大。以鄭州市為例，全市參保人員近300萬人，平均每個工作日的電話掛失、現場掛失和補辦卡業務均在400例左右，這還不包括新參保制卡和社保關系轉移制卡等業務，如果按照50年保管期限計算，考慮到人口增長等因素，僅社會保障卡業務檔案的存放需求就相當驚人。三是社會保障卡業務在很多地方是由信息部門管理的，他們與社會保險經辦機構是平行的兩個機構，其業務檔案分屬不同全宗，難以統一管理、統一存放。存儲空間大、使用率低，保存成本高，其結果只能是單純為了保存而歸檔，失去社會保險業務檔案的原意。

再有，就是電子檔案與其對應紙質檔案之間的關系及保管時限問題。我市某經辦機構在檔案資料堆積如山、存放空間嚴重不足時，曾經有這樣一個設想，即在生育保險報銷過程中采用電子掃描的方式收取資料，并建立信息系統進行管理，但在咨詢有關部門后，這個計劃就不得不終止了。原因很簡單，有關部門要求在加強電子檔案管理的同時按照《規定》要求時限保留紙質檔案。經辦部門主要考慮的是實際工作需要，而有關部門則是從國家規定考慮，兩者的出發點都沒有問題，只不過是信息化迅猛發展的時代，眾多計劃趕不上變化的一個縮影罷了。電子檔案的效力問題已經討論了很多年，但至今只有一個簡單到不能行的《國家檔案局6號令》。社會保險檔案是重要的民生檔案，有其本身獨有的特點：一是電子化、信息化水平高，在“金保”工程的推動下，大多數地區均已實現網絡化辦公。二是業務變更頻繁、數據量大。三是醫療保險關系變更具有可覆蓋性和對應性，一種醫療保險關系對應一種待遇和一個參保人員，一變俱變，而且隨著經濟社會的發展，參保人員的身份和參保類別也會隨之變化。因此，醫療保險電子檔案的保管問題就顯得尤為突出，如果能夠盡快就社會保險電子檔案管理出臺相關規定，并結合電子檔案適當調整紙質檔案保管年限的話，對社會保險業務檔案的發展將非常有利。

4 其他問題

一是業務檔案的管理體制問題。目前檔案管理工作基本上由辦公室或綜合部門牽頭，綜合部門業務相對較多，而業務檔案管理工作牽涉到諸多部門的配合，任務重，難度高，建議增設專門的檔案管理部門負責該項工作。二是檔案管理人才短缺。一方面是絕對人數不足，另一方面則是缺少專業的檔案管理人才。三是庫房不足。隨著參保人數的增加，經辦場地愈發緊張，很多地方仍然靠租房來解決辦公用房，加之業務檔案量增長迅速、鑒定工作滯后等因素，庫房不足問題較為突出。

醫療保險制度是中國特色社會保障體系的重要組成部分，也是構建和諧社會的重要一環。醫療保險業務檔案涉及參保群眾切身利益，事關安定團結大局，牽一發而動全身。“責任艱巨、使命光榮”是對醫療保險業務檔案工作最真實的寫照，這就要求我們必須深刻認識醫療保險檔案的重要性，牢固樹立“群眾利益高于一切，群眾健康高于一切”的服務意識，用科學的眼光和方法，謀劃好醫療保險檔案工作，切實落實好“記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生”的要求，替參保群眾保管好醫療保險檔案，讓參保群眾滿意，讓黨和政府放心！

（作者單位：鄭州市社會醫療保險中心 來稿日期：2013-10-16）