老年患者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的臨床效果比較

李云濤，劉雁軍，侯 康，夏 鄉(xiāng)，江山紅，古建輝，李世紅，任海亮，劉 展

(成都市第三人民醫(yī)院普外科，四川 成都610031)

隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，人類壽命的延長(zhǎng)及人口老齡化，老年人直腸癌發(fā)病率逐年升高，越來(lái)越多的老年結(jié)直腸癌患者需要外科手術(shù)［1］。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷輕微、出血量少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，明顯減少圍手術(shù)期創(chuàng)傷及并發(fā)癥。然而腹腔鏡手術(shù)是否能夠使老年患者獲益，尚存在爭(zhēng)議［2］。我們對(duì)直腸癌老年患者分別行開(kāi)腹及腹腔鏡根治手術(shù)，并進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009 年1 月至2014 年1 月在我科診斷為直腸癌而行直腸根治術(shù)的患者74 例，年齡61 ～81 歲，均符合以下條件:直腸癌病理證實(shí)為腺癌;無(wú)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;腫瘤直徑＜5 cm;ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。經(jīng)術(shù)前評(píng)估手術(shù)危險(xiǎn)及難度并結(jié)合患者及家屬意愿，非隨機(jī)分為腔鏡組36 例和開(kāi)腹組38 例，兩組患者的年齡、性別、腫瘤大小、Dukes分期及病理分型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見(jiàn)表1。

表1 腔鏡組和開(kāi)腹組一般情況

1.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均遵循TME 和無(wú)瘤技術(shù)的原則，氣管插管全身麻醉。開(kāi)腹手術(shù)組按照《胃腸癌手術(shù)學(xué)》(第2 版)的方法行直腸癌根治性切除術(shù)［3］。腔鏡組患者取頭低足高截石位，采用五孔法手術(shù)。觀察孔位于臍上，直徑1．2 cm，置入trocar 后維持氣壓13 ～15 mmHg。術(shù)者主操作孔位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，直徑1．5 cm(戳孔時(shí)避開(kāi)腹壁下動(dòng)脈)。術(shù)者副操作孔位于右腹直肌外緣臍水平線交點(diǎn)，直徑0．5 cm。助手主、副操作孔位于左側(cè)腹部，與術(shù)者操作孔位置對(duì)稱，直徑0．5 cm。以上戳孔位置可根據(jù)腫瘤具體部位進(jìn)行微調(diào)。置入腹腔鏡常規(guī)探查腹腔，嚴(yán)格遵循無(wú)瘤操作;直視下骶前間隙中銳性分離;盆筋膜臟層完整;腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不得少于5 cm;保留盆腔植物神經(jīng)原則，按照乙狀結(jié)腸及直腸周?chē)坞x切除與吻合步驟順次進(jìn)行規(guī)范化根治手術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目 兩組手術(shù)分別由一組相對(duì)固定且經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師完成。記錄切除的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)(由指定的病理科醫(yī)師計(jì)數(shù))、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腔鏡組36 例手術(shù)中，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，大部分患者的腸蠕動(dòng)功能在48 h 內(nèi)恢復(fù)，術(shù)后24 ～48 h 下床活動(dòng)，5 例肺部感染，4 例切口感染、1 例吻合口漏(行橫結(jié)腸造瘺術(shù))后治愈。腔鏡組出血量明顯少于開(kāi)腹組，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組手術(shù)時(shí)間、清除淋巴結(jié)數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見(jiàn)表2。

表2 腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)及術(shù)后情況比較

3 討論

老年人特別是高齡患者，常常合并糖尿病、高血壓等多種慢性疾病，全身機(jī)能儲(chǔ)備降低，對(duì)疾病的反應(yīng)及手術(shù)耐受力明顯減弱。因此，高齡直腸癌患者行開(kāi)腹手術(shù)住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯高于年輕患者［4］。有國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告老年結(jié)直腸癌手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率在48．5%［5］，除了切口感染、切口裂開(kāi)概率在老年患者中明顯增高外，心肺腦并發(fā)癥如肺部感染、心肌梗死、腦梗死在老年組中術(shù)后出現(xiàn)等并不罕見(jiàn)。近期，有研究證實(shí)［6］，年齡大于65 歲是術(shù)后并發(fā)癥增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，70%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生在60 歲以上的老年患者。

本研究中，兩組患者在年齡，性別構(gòu)成、合并疾病、ASA 評(píng)分等基線水平一致，而我們的結(jié)果也證實(shí)了老年患者中腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是安全可行的。與開(kāi)腹組相比，腔鏡組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短，出血量明顯減少，表明腹腔鏡手術(shù)具有康復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。有研究［4］發(fā)現(xiàn)，老年患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)的獲益多于年輕的對(duì)照組，而ASA 越高，這一優(yōu)勢(shì)就越明顯［7］。具體表現(xiàn)為失血量少、切口感染率低、術(shù)后疼痛輕、止痛藥物使用少及術(shù)后住院天數(shù)縮短［8～10］。本組腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且少于開(kāi)腹組，無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)中出血少，術(shù)后康復(fù)快，表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是安全可行的。

對(duì)于直腸癌手術(shù)而言，除了創(chuàng)傷小、近期恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)外，腫瘤的根治性、腫瘤學(xué)安全性以及術(shù)后長(zhǎng)期療效問(wèn)題始終是一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題。本研究中，與開(kāi)腹手術(shù)相似，腔鏡手術(shù)亦嚴(yán)格遵守TME 原則，采取中間入路，先從中線側(cè)進(jìn)入層面，游離結(jié)扎腸系膜下血管根部，然后逐步游離系膜并清掃淋巴組織，最后游離腸段。而本組資料中，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)明顯差別。這與國(guó)外研究結(jié)果相似［11］。因此，雖然腹腔鏡TME 手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，難度較大，但隨著手術(shù)日臻成熟，團(tuán)隊(duì)專業(yè)化、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性是可以達(dá)到的。

老年人肺順應(yīng)性、通氣與換氣功能下降，動(dòng)脈血氧分壓降低。肺功能的改變使得老年患者更易出現(xiàn)缺氧，特別是在疼痛、使用止痛藥、感染以及手術(shù)后［12］。由于腹腔鏡手術(shù)需要二氧化碳?xì)飧埂㈩^低足高的特殊體位以及相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間，對(duì)心肺功能可能產(chǎn)生不利的影響。對(duì)于肥胖、有阻塞性疾病及肺功能異常的高齡患者，手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。老年患者術(shù)前需作血?dú)鉁y(cè)定及肺功能檢查。對(duì)于腫瘤超過(guò)6 cm、術(shù)野暴露困難、術(shù)中出血或有其他意外情況者，估計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h 以上的，應(yīng)考慮采用手助技術(shù)或是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者由于切口疼痛而限制咳嗽及排痰，長(zhǎng)時(shí)間留置胃管以及術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)少，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的病例多。腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者心肺功能的影響輕，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥減少。因此腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是治療老年人結(jié)直腸腫瘤較為理想的選擇，是安全可行的，但遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。

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