干燥綜合征合并血栓性血小板減少性紫癜1 例報告

王玉霞，吳紅梅，唐義平

(1．四川大學華西醫院老年科，四川 成都610041;2．四川省醫學科學院·四川省人民醫院老年科，四川 成都610041)

患者，女，63 歲。因頭暈乏力伴腹痛10+天，黑便3+天于2014 年3 月10 日收入四川省人民醫院老年科。入院前10+天，患者無明顯誘因感頭暈、乏力、心悸，伴右上腹痛，在當地醫院查血常規:Hb 47 g/L，PLT 32×109/L。凝血未見明顯異常。尿常規:尿蛋白+++，白細胞+++。心臟彩超:左房內徑增大，少量心包積液。腹部CT:肝內膽管稍擴張，膽囊內密度欠均，脾稍大，左側腎周筋膜增厚，考慮炎性滲出改變，心包及雙側胸膜增厚。入院前3+天解黑褐色大便。查大便隱血:陰性。當地醫院給予輸血治療。既往史:自訴眼干、口干，3+年前曾診斷干燥綜合征。既往有糖耐量異常。查體:體溫37．4 ～39℃，懶言，重度貧血貌，口唇干燥，雙下肺呼吸音低，右上腹壓痛，肝區叩痛，神經系統無異常。查血常規:RBC 2．08×109/L，Hb 65 g/L，PLT 4×109/L。肝功能:AST 74 U/L，ALT 21 U/L，LDH 1035 U/L，間接膽紅素33．9 μmol/L，腎功能正常。給予輸入A型Rh+紅細胞懸液1U。入院后第2 天突發躁動不安，譫妄狀態，伴大小便失禁，頸阻不配合，四肢活動可，雙側病理征可疑陽性。查血常規:RBC 2．18×109/L，Hb 66 g/L，PLT 5×109/L，網織紅細胞絕對值0．16×1012/L。腎功能:Cr 109．5 μmol/L，尿素8．56 mmol/L。肝功能:AST 80 U/L，ALT 20 U/L，LDH 1392 U/L，間 接膽紅素41．4 μmol/L，血糖6．08 mmol/L。尿常規:隱血++，蛋白+。血片見橢圓形紅細胞，盔形紅細胞及紅細胞碎片。血IgG 18．9 g/L，IgA 5．61 g/L，C30．582 g/L，抗SSA +++，抗Ro-52+++，抗核抗體ANA+，滴度1 ∶1000，抗Sm、RNP、dsDNA、RF、CCP、血小板抗體均為陰性。血沉15 mm/h。腫瘤標志物FER 1048．86 ng/ml。Coombs 試驗:直抗弱陽性。心臟彩超:中量心包積液。胸片:雙側胸腔中量積液，雙下肺可疑淡斑影。腹部彩超:膽囊泥沙狀結石，少量腹腔積液。頭顱CT 未見異常。唾液腺動態顯像:雙側腮腺、頜下腺顯影模糊;雙側腮腺、頜下腺攝取功能極差，分泌及排泄功能顯著減低。骨髓涂片提示:符合血小板減少。骨髓活檢:骨髓增生基本正常。診斷為干燥綜合征(SS)合并血栓性血小板減少性紫癜(TTP)。立即靜脈輸注丙種球蛋白20 g/d，連續7 天。入院后第3 天，給予血漿置換3000 ml/d，連續7 天。血漿置換后當天患者精神神經癥狀消失。入院后第11 天，復查Hb 85 g/L，PLT 110 ×109/L。尿常規正常。肝腎功:Cr 67 μmol/L，LDH 242 U/L，間接膽紅素14 μmol/L。胸腹部CT:雙肺下葉斑片影較前有所吸收，心包、胸腔積液較前明顯吸收。雙肺較多纖維條索影，雙側肋胸膜后下份增厚，縱膈內淋巴結顯示，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、膀胱、子宮未見明顯異常。腹腔、腹膜后、盆腔淋巴結未見增大。給予甲強龍每日40 mg 靜滴共17 天，后改為氫化潑尼松每日50 mg 靜滴共3 天，氫化潑尼松5 天內逐漸減量至30 mg，出院時復查RBC 2．87×109/L，Hb 99 g/L，PLT 91×109/L，Cr 52．8 μmol/L，囑其繼續口服強的松30 mg每日1 次，門診隨訪。

討論 目前TTP 的診斷多采納Cuttorman 診斷標準，主要指標為:①血小板計數小于100×109/L;②微血管病性溶血，外周血片可見破碎紅細胞。次要指標為:①發熱，體溫超過38 度;②特征性的神經系統癥狀;③腎臟損害:Cr ＞177 mmol/L 或尿常規發現血尿、蛋白尿、管型尿。兩個主要指標加上一個次要指標診斷可以成立。該患者血小板明顯減少，有貧血、中樞神經系統癥狀、腎損傷、發熱、黃疸，血間接膽紅素升高為主，血片查見較多紅細胞碎片，血LDH 明顯升高，血漿置換后癥狀明顯好轉，可確立TTP 診斷。

目前我國老年結締組織病患者人數逐年遞增，且老年多合并各種慢性疾病，病情復雜，治療難度大。該患者為老年人(年齡＞60 歲)，既往病史提示SS，有無淚、口干，ANA、抗SSA，抗Ro-52 陽性，可診斷有SS 存在。與SS 相關的TTP 鮮見報道。SS 是一種主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，隨著對該病的認識加深，發現該病對非外分泌腺組織也可侵犯，其中血液系統損害較為常見，發病率34% ～44%［1］，血液系統一旦受累可表現為血小板減少性紫癜、免疫介導的溶血性貧血，并有可能發展為白血病等。

TTP 的準確發病機制尤其是SS 伴發的機制目前尚未明確。血漿中vWF 裂解酶的缺乏是TTP 發病的關鍵，該酶是一種需要二價金屬離子分子量約為150 KD 的單鏈糖蛋白，又稱金屬蛋白酶ADAMTS13，為ADAMTS 亞家族的新成員。其金屬蛋白域為蛋白活性部分，可以作用于UL-vWF 的250 000 亞單位中842-酪氨酸與843 蛋氨酸之間的肽鍵，使其降解為176 000 和140 000 的小分子肽段，而失去其黏附功能。其他結構域可能參與酶對底物或配體的識別及結合［2］。血漿置換治療TTP 的機制可能是去除了患者循環血液中某些有害物質，補充體內所缺乏或有缺陷的因子。所以血漿置換成為TTP 的首選和最有效的治療方法，使之前的90%的死亡率變為6 個月生存率達78%。在目前的臨床工作中，出現血小板減少、碎裂紅細胞和血清LDH值明顯升高則高度提示TTP 可能。

［1］吳桐，周彬，龍麗，等．干燥綜合征患者抗血小板生成素受體抗體與血小板減少的相關性研究［J］． 實用醫院臨床雜志，2014，11(2):63-66．

［2］Zheng X，Chung D，Takajama TK，et al．Structure of Von W illebrand factor cleaving protease(ADAMTS13)，a metalloprotease involved in thrombotic throm bocytopentic purpura［J］．J Biol Chem，2001，276:41059-41063．