胥林波，王相明

XU Lin-bo，WANG Xiang-ming

(四川攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花617067)

腦卒中后肩關(guān)節(jié)功能障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，多因肩痛、半脫位和肩手綜合征所致。發(fā)生率約為72%，疼痛非常劇烈，拒絕接觸患肢，完全回避治療，成為繼續(xù)治療的主要障礙［1］。因為肩痛的存在，使得腦卒中患者患側(cè)上肢肌肉主動活動不足，影響了坐位和站立位的平衡，患者不能積極配合康復(fù)訓(xùn)練和治療，阻礙了功能恢復(fù)和整體康復(fù)進程，進而影響了腦卒中患者的功能活動和生活質(zhì)量。

1 功能障礙原因

1.1 肌力和肌張力異常 腦卒中發(fā)病后，通常表現(xiàn)為肌張力異常，包括軟癱期的肌張力降低和痙攣期的肌張力增高，其中痙攣期患側(cè)上肢以屈肌張力增高為主，表現(xiàn)為患側(cè)肩胛骨后縮并下沉，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲并前臂旋前或旋后，腕關(guān)節(jié)屈曲、尺偏，手指屈曲、內(nèi)收。腦卒中后關(guān)節(jié)周圍肌肉缺乏主動活動，使得靜脈血和淋巴液淤滯，血液循環(huán)緩慢，發(fā)生組織水腫，內(nèi)有漿液纖維性滲出物，產(chǎn)生關(guān)節(jié)囊和肌間粘連。關(guān)節(jié)粘連、僵硬與缺乏功能性活動互為因果。后期由于痙攣的出現(xiàn)，導(dǎo)致肩胛骨后撤和肱骨內(nèi)收內(nèi)旋，影響了肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運動，在上舉和外展等運動時造成肩部軟組織受壓和疼痛。由于關(guān)節(jié)解剖位置的變化，關(guān)節(jié)功能的障礙和疼痛，阻礙了患者的運動，從而引起疼痛［2］。

1.2 肩關(guān)節(jié)半脫位 肩關(guān)節(jié)半脫位在偏癱患者中很常見，約81%［1］。從生理學(xué)和解剖學(xué)的觀點來看，肩關(guān)節(jié)是一個復(fù)合關(guān)節(jié)，它可在5 個不同關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生功能效應(yīng):盂肱關(guān)節(jié)、肩峰下關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛骨與胸壁的連接。腦卒中會影響這些關(guān)節(jié)的形態(tài)和功能，這些關(guān)節(jié)的病變均會影響肩關(guān)節(jié)功能。腦卒中患者發(fā)病后，通常表現(xiàn)肩胛帶肌肉癱瘓無力、肌張力降低、上肢向下垂，使得肩關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛而被牽拉;當(dāng)患者坐位或立位時由于重力作用，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位;由于患側(cè)肩胛骨的旋轉(zhuǎn)、軀干傾斜、上肢被動外展，或幾種因素聯(lián)合作用，均可造成肩關(guān)節(jié)相對外展。由于此時肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部軟組織損傷，而上肢的外展、外旋均可產(chǎn)生肩痛。腦卒中早期，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力下降，關(guān)節(jié)囊松弛，肩關(guān)節(jié)失去正常的鎖定機制，可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。肩關(guān)節(jié)半脫位是偏癱患者的常見并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致肩痛、肩關(guān)節(jié)活動受限、肩手綜合征等一系列相關(guān)并發(fā)癥的重要因素［3］。

1.3 肩手綜合征 肩手綜合征在腦卒中后1 ～3 月很常見，表現(xiàn)為肩痛、手腫、皮溫上升、關(guān)節(jié)畸形［1］，發(fā)病機理不明。鐘青等［4］采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用針灸治療和單純的康復(fù)訓(xùn)練比較對肩手綜合征的治療效果。結(jié)果顯示綜合康復(fù)組有效率、FMA積分和MBI 積分的增加均明顯高于對照組(P＜0．05)。肩手綜合征是影響患者上肢功能康復(fù)的常見嚴重并發(fā)癥［5］。

2 功能障礙的預(yù)防

2.1 早期功能位置擺放 肩關(guān)節(jié)位置的正確擺放對后期康復(fù)很關(guān)鍵。仰臥時，患側(cè)上肢呈30°外展，伸肘，伸腕，前臂旋后，患肩下部要墊軟枕，以防止肩關(guān)節(jié)后伸;患側(cè)臥位時，患側(cè)上肢前伸，掌心向上;健側(cè)臥位時，胸前放一個軟枕，患側(cè)上肢放在上面;坐位時，要將患側(cè)上肢墊高或者放置在小桌上;在活動與轉(zhuǎn)移其他位置時，要用三角巾或者吊帶支托保護。正確的位置擺放可以獲得正確的本體刺激，從而調(diào)整患側(cè)上肢肌肉張力的平衡，有利于患肢的功能康復(fù)。

2.2 健康教育 我們的作法是，由康復(fù)護士多次對患者及家屬進行康復(fù)教育及肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)活動指導(dǎo)，每天至少2 次康復(fù)查房，隨時檢查并糾正其不良體位及不良行為。注意不要過度牽拉或攙扶患肢。教會家屬每日按摩患肢。有研究認為:早期康復(fù)教育，能更好地預(yù)防和減輕腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生，明顯改善患者的日常活動能力［6］。

2.3 心理干預(yù) 除給予常規(guī)的治療外，還應(yīng)盡早給予積極的心理疏導(dǎo)和護理，有的放矢地進行心理教育，以利心理康復(fù)。心理治療應(yīng)貫穿在整個康復(fù)過程中，幫助患者減少或消除焦慮、抑郁、恐慌等精神癥狀，較好地面對現(xiàn)實，積極配合治療，恢復(fù)自信，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵他們主動進行功能訓(xùn)練。

3 治療

3.1 藥物 緩解肩關(guān)節(jié)的疼痛對肩關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)有很大的幫助，從而讓患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練。少量激素和非類固醇止痛藥均可應(yīng)用;某些鎮(zhèn)痛和抗痙攣藥物可使用，局部可注射類固醇制劑或交感神經(jīng)阻滯，以及必要時手術(shù)松解肩內(nèi)旋肌等治療措施有益于緩解肩痛。臨床上我們用中藥熏蒸患肩，每日1 次，每次30 分鐘也取得了滿意的效果。一些中藥膏劑也有效。練濤等［7］將曲安奈德、利多卡因、玻璃酸鈉(施沛特)分別注入肩關(guān)節(jié)，能明顯改善患側(cè)上肢運動功能及肩關(guān)節(jié)活動度，緩解腦卒中后肩部的疼痛程度。

3.2 運動療法 運動療法是通過治療性運動，保持和從新獲得功能或防止繼發(fā)性功能障礙的治療方法。通過刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動和張力，改善肩胛骨和肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉活動;應(yīng)用節(jié)律性穩(wěn)定技術(shù)增加肩關(guān)節(jié)活動度，增強肩胛帶的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力，從而使肩關(guān)節(jié)半脫位明顯改善。運動訓(xùn)練對消除手背水腫，緩解疼痛，防止手部肌肉萎縮，促進腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)有重要意義［8］。

陳捷等［9］將腦卒中后肩手綜合征患者50 例隨機分為2 組，對照組采用運動療法與超聲波治療，治療組則采用運動療法配合電針治療。治療4 周后，兩組的手腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動度以及手功能均較治療前均有明顯改善(P＜0．01，P＜0．05);治療組手腫脹的改善程度明顯優(yōu)于對照組(P＜0．01)，疼痛、關(guān)節(jié)活動度及手功能的改善程度也優(yōu)于對照組(P＜0．05)。結(jié)論運動療法配合電針可顯著改善腦卒中后SHS 患者的手腫脹與手功能，能有效消除手腕部水腫，減輕患手疼痛，改善手掌部各關(guān)節(jié)活動度并顯著促進手的功能，對防止手部骨間肌群萎縮，減少廢用手，提高日常生活活動能力具有重要意義。

3.3 傳統(tǒng)康復(fù) 包括針灸、推拿、氣功等傳統(tǒng)技術(shù)。中醫(yī)學(xué)認為腦卒中后肩關(guān)節(jié)病變的發(fā)病原因:腦卒中患者氣血不足，肝腎虧虛，使筋脈失養(yǎng);患病后機體功能下降，風(fēng)寒濕邪易客于血脈筋肉，在脈則血凝而不疏，脈絡(luò)拘急而疼痛，在筋則屈而不伸，痿而不用;運動治療時損傷肩關(guān)節(jié)，筋脈受損，而致脈絡(luò)不通，瘀血內(nèi)阻，久之筋失養(yǎng)，拘急不用。針灸能補氣養(yǎng)血，疏筋活絡(luò)，止痛。針刺不僅能有效地改變病變組織的局部血液循環(huán)，消除炎性腫脹，而且能緩解肌肉痙攣，降低和消除痙攣。針刺治療能夠刺激腦啡肽的釋放，增加機體的耐受量，緩解痙攣，促進血液循環(huán)。針刺還可以調(diào)節(jié)免疫功能，減少炎性細胞及淋巴細胞在損傷部位的聚集，減少其在損傷部位致炎作用，有利于損傷的修復(fù)。王祖杰［10］用電針治療偏癱肩關(guān)節(jié)疼痛，讓患者取健側(cè)臥位，進針后，通過提插捻轉(zhuǎn)手法，使患者感到針下出現(xiàn)酸、麻或脹等得氣感，即停止運針;肩髃與肩髎、肩貞與天宗、肩井與秉風(fēng)3 組穴位加用電針，選疏密波，通電30 分鐘，同時用神燈照射患側(cè)肩關(guān)節(jié)，取得了明顯的效果。廖云輝［11］運用電針配合肩關(guān)節(jié)擠壓治療肩關(guān)節(jié)半脫位，明顯改善了肩關(guān)節(jié)的功能。

3.4 現(xiàn)代康復(fù)與針灸結(jié)合 魏玉華［12］將60 例腦卒中肩痛患者分為A、B、C 三組，A 組:Bobath 療法結(jié)合肩關(guān)節(jié)松動術(shù)加針灸;B 組:肩部推拿加針灸;C組:肩部中頻加針灸。結(jié)果顯示，Bobath 療法結(jié)合肩關(guān)節(jié)松動術(shù)加針灸治療肩痛療效優(yōu)于肩部推拿加針灸組和肩部中頻加針灸組(P＜0．01)。而后兩組間療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，認為Bobath 療法結(jié)合肩關(guān)節(jié)松動術(shù)加針灸治療是治療腦卒中患者肩痛的較好選擇。劉傳道等［13］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，運用肌電生物反饋和加強肩部Rood 技術(shù)，復(fù)位率和肩部運動功能改善均好于對照組。關(guān)晨霞等［14］將60 例患者隨機分為康復(fù)治療組和康復(fù)治療加電針組，1 月后評價肩關(guān)節(jié)復(fù)位及上肢Fugl-Meyer評分，結(jié)果顯示，電針加康復(fù)訓(xùn)練組肩關(guān)節(jié)的復(fù)位情況和運動功能評分均優(yōu)于單純康復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。

3.5 肩吊帶 肩吊帶對防治肩關(guān)節(jié)半脫位有積極的預(yù)防作用，但長期和不適當(dāng)?shù)氖褂茫稍鰪姰惓＜埩Γ瑥亩绊懮现墓δ芑顒印Ｒ虼耍侠硎褂眉绲鯉в兄谄c上肢的康復(fù)。劉月芳［15］用自己設(shè)計的偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位功能帶，能使患者坐位、站位及功能訓(xùn)練時患肢肱骨頭回納固定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)，又能保持肩關(guān)節(jié)的良肢位，肩吊帶固定患肩能減輕患肢本身重量所造成的牽拉，對肩關(guān)節(jié)有較好的保護作用，一旦發(fā)現(xiàn)有肩關(guān)節(jié)半脫位，應(yīng)盡早使用肩吊帶。馮洪等［16］通過回顧性分析認為腦卒中并發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位患者使用或不使用肩吊帶對上肢功能和ADL 能力無明顯影響。但是，軟癱期或肩峰與肱骨頭間隙2 橫指(及以上)的可以適時使用肩吊帶;對于痙攣期或間隙2 橫指以下的患者則不必使用肩吊帶，只要實施正確的體位擺放并進行康復(fù)訓(xùn)練，就能改善患者肩關(guān)節(jié)的功能障礙。

3.6 物理因子治療 離子導(dǎo)入、超聲、紅外線、電刺激等對肩關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙均有改善作用。許佳等［17］認為肌電誘發(fā)的神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位優(yōu)于單純常規(guī)治療方法和神經(jīng)肌肉電刺激療法。張文武等［18］采用電流頻率為1 ～100 Hz，刺激時間為1 ～60 s，刺激間歇時間為0 ～150 s的低周波結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者可促進肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位，明顯減輕肩痛并有效提高上肢的運動功能。功能性電刺激(functional electrical stimulation FES)有助于維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，能激活肌肉的神經(jīng)纖維，有效地提高被刺激肌肉的張力。臨床中我們采用FES 刺激腦卒中偏癱患者的岡上肌與三角肌中后部，使患肩肌張力逐漸增加，即能夠牽拉肱骨頭回到正常解剖位置并配合矯正肩胛骨的位置，使關(guān)節(jié)盂位置正常并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)原有的“鎖定機制”。肩痛癥狀與肩關(guān)節(jié)半脫位的改善，患者上肢運動治療、作業(yè)治療能夠逐步的順利進行，因此促進了患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能的改善，上肢運動功能恢復(fù)。Handy 等的Meta 分析證明，F(xiàn)ES 對偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療有積極的意義［19］。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)功能障礙是腦卒中患者康復(fù)過程中不能忽視的問題，偏癱肩痛可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，患側(cè)上肢肌張力異常與肩痛的發(fā)生有密切的關(guān)系。肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)(shoulder pain and disability index，SPADI)在測評肩關(guān)節(jié)功能障礙時具有良好的效度和信度，可全面快捷的評估肩關(guān)節(jié)功能狀況［20］．

對于肩痛的治療，腦卒中康復(fù)治療指南建議［21］:①腦卒中早期避免用力牽拉肩關(guān)節(jié)，局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、保護肩關(guān)節(jié)等措施可以預(yù)防和治療肩痛;②應(yīng)避免肩部過度屈曲、外展運動和雙手高舉過頭的動作，這些活動很難控制肩部外展范圍而導(dǎo)致肩痛;③功能電刺激可提高肩關(guān)節(jié)無痛性活動范圍，減輕疼痛程度;④對痙攣造成的肩痛，局部注射A 型肉毒毒素可減輕肩痛。對于肩手綜合征:①對肩手綜合征患者，建議適度抬高患肢并配合被動活動，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效;②對于手腫脹明顯的患者可采取短期應(yīng)用類固醇激素治療;③外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹。對于半脫位:①對于嚴重肌肉無力、有發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位危險的腦卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運動療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨使用傳統(tǒng)治療;②對于肩關(guān)節(jié)半脫位患者，建議使用牢固的支撐裝置防止惡化;③持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位。

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