低溫等離子消融全麻下行扁桃體切除術61 例臨床效果分析

劉 軍，張瑞林

(1．四川省什邡市人民醫院五官科，四川 什邡618400;2．成都市第二人民醫院耳鼻喉科，四川 成都610017)

扁桃體切除術是治療慢性扁桃體炎、扁桃體良性腫瘤、扁桃體過度肥大等最有效的治療方法［1］，而術中術后出血、疼痛是傳統手術中最常見的并發癥，給患者帶來一定痛苦，甚至有一定的危險性［2～4］。低溫等離子技術因具有直接水解蛋白質組織的功能已廣泛應用于外科手術。本文報道扁桃體低溫等離子切除術與傳統剝離術的臨床療效。

1 資料方法

1.1 一般資料 2009 年6 月至2012 年8 月因慢性扁桃體炎行扁桃體切除患者61 例，其中低溫等離子手術刀頭摘除(低溫等離子組)39 例，男20 例，女9例，年齡5 ～36 歲，病程3 ～17 年;傳統方法摘除(傳統組)22 例，男13 例，女9 例，年齡7 ～29 歲，病程5～12 年。兩組基本資料具有可比性。

1.2 手術方法 全部住院患者具備手術指征。術前均行咽部檢查、鼻內鏡檢查或纖維鼻咽鏡檢查。所有患者均采取經口氣管插管全身麻醉下進行手術，全麻插管成功后，患者取仰臥位，取Davis 開口器暴露咽部。低溫等離子組:以扁桃體抓鉗或艾利斯鉗向內牽拉扁桃體，使扁桃體與周壁保持一定張力，采用低溫等離子刀手術系統(Coblator II 等離子機70 號等離子射頻刀，美國Arthrocare 公司)自扁桃體前與咽前柱間隙開始，完成整個扁桃體切除手術。術者腳踏板控制低溫等離子刀頭切割或凝血能量設置為切調7 ～9 檔，凝調3 ～5 檔。自扁桃體下極開始，離子手術刀頭扁桃體周膜間隙行分離，到扁桃體離斷，完整摘除扁桃體。檢查有無活動性出血點，特別是扁桃體下極，用離子手術刀頭止血，再行對側手術。傳統組:全部行傳統剝離法行扁桃體摘除。兩組術后均給予抗感染治療5 ～7 天，疼痛明顯者對癥治療。

1.3 評價指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、術腔反應情況和并發癥。手術時間以單側計，從黏膜切開至扁桃體切除止血完畢，取兩側平均值。術中出血量以吸引器里的血量及止血棉球重量估計。術后疼痛程度:僅吞咽時痛為輕度，不吞咽也痛為中度，不能進食為重度［5］。術腔反應情況:①輕:白膜形成均勻，腭舌、咽弓無或輕度腫脹;②中:白膜形成均勻，腭舌、咽弓及腭垂腫脹;③重:白膜厚薄不一，腭舌、咽弓及腭垂腫脹，充血明顯，咽腔狹窄。創面修復時間指手術至白膜脫落的天數，術后并發癥主要統計出血，感染等［6～8］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13．0 統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料組間比較采用卡方檢驗。P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中出血情況比較 與傳統組比較，低溫等離子組手術時間明顯縮短，術中出血量顯著減少，術中出血發生率顯著減少(均P＜0．05)，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量比較

2.2 兩組術后不良反應比較 低溫等離子組術后出血較傳統組少，術后疼痛程度多較傳統組輕，因為全麻時患者鎮痛藥物不同的干擾，未進行統計學處理。兩組術后術腔反應比較差異無統計學意義(P＞0．05)，見表2。

3 討論

扁桃體摘除術術中、術后出血往往是術中損傷大血管無法止血或止血不徹底。低溫等離子微創手術治療系統是一項新技術，其諸多特點對傳統的手術治療是一種挑戰。其工作原理為在等離子電極和組織間形成等離子體薄層，層中離子被電場加速，并將能量傳遞給組織，在低溫下(40 ～60 ℃)打開分子鍵，使目標組織分解為簡單的碳水化合物和氧化物脫落下來，形成消融組織的效果。由于這種效應是在目標組織的表層起作用，溫度低，對深層組織沒影響，創面恢復后無損傷的組織［9］。我科應用該技術行扁桃體、腺樣體切除消融術，結果表明低溫等離子技術較傳統手術方法安全、微創、有效［10，11］。其突出優點在于:①術中出血少;②術后疼痛輕;③手術時間短;④始終保持解剖層次分明、術野清晰，避免盲目操作引起的誤傷，安全性能較好;⑤溫度低，作用范圍局限，對周圍組織損傷小，術后組織腫脹輕;⑥因為刀頭多功能，不用更換器械便可完成手術;止血簡單容易，減少了傳統壓迫扁桃體、腺樣體創面止血的過程［12］，除白膜脫落時間外，總體手術時間明顯減少。

表2 兩組術后不良反應比較 (n)

盡管應用離子手術刀頭能做到術中少血或無血，術后無出血并發癥，但筆者認為仍應強調:①術者應該掌握手術技巧:扁桃體被膜與扁桃體窩之間存在一層灰白結締組織，術中牽拉扁桃體保持一定張力，沿此間隙更易分離。②熟悉扁桃體周圍正常及變異血管解剖分布情況:先天性頸內動脈迂曲者頸內動脈緊貼于咽后壁;深埋，肥大的扁桃體可能比其他咽側壁結構更為偏向外側，與大血管的關系更為密切;面動脈有時形成動脈襻與扁桃體下部關系密切，到達咽縮肌表面的筋膜時變細成網狀等。術中時刻注意有無明顯血管搏動。不損傷大血管可使術中和術后的出血大為減少。③掌握離子手術刀頭應用技巧在無血和少血情況下清晰順利地分離組織。離子手術刀頭保持一定的距離，剝離盡量貼近被膜內側，牽拉扁桃體，等離子手術刀頭分離，完整摘除扁桃體。本次對比研究顯示，應用離子手術刀頭行扁桃體摘除術，手術效果較為理想，值得臨床推廣。

［1］方小云，楊有雄，王紅力，等．單極電刀電凝法手術切除扁桃體療效觀察［J］．現代實用醫學，2012，24(3):333-335．

［2］敖敏，何剛，梁傳余．扁桃體術后出血分度探討［J］．實用醫院臨床雜志，2006，3(3):32-33．

［3］隋海晶，肖水芳，秦永，等．等離子射頻輔助的懸雍垂腭咽成形術后出血的I 臨床研究［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(10):830-834．

［4］余文興，黃紅星，楊森，等．低溫等離子用于兒童扁桃體消融術的臨床分析［J］．中國醫藥科學，2012，2(3):23-24．

［5］趙俊，李樹人，宋文閣．疼痛診斷治療學．鄭州:河南醫科大學出版社，1999:213-301．

［6］侯東明，楊軍，曹榮萍，等．低溫等離子射頻扁桃體部分切除術與傳統扁桃體剝離術治療兒童OSAHS 的比較分析［J］． 山東大學耳鼻喉眼學報，2010，24(6):47-49．

［7］田勇泉．耳鼻咽喉一頭頸外科學．6 版． 北京:人民衛生出版社，2007:1597．

［8］曾穎，楊金奇，李江燕．兒童鼾癥低溫等離子射頻消融術的治療及護理．西南國防醫藥，2009，19(1):117-118．

［9］張慶豐，佘翠萍，李大偉，等．低溫等離子射頻扁桃體部分切除術治療兒睡眠呼吸暫停低通氣綜合征［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(3):114-116．

［10］Sarny S，Habermann W，Ossimitz G，et al．Significant postton-sillectomy pain is associated with increased risk of hemorrhage［J］． Ann Otol Rhinol Laryngol，2012，121(12):776-781．

［11］Di Rienzo Businco L，Angelone AM，Mattei A．Paediatrie adenoidectomy:endoscopic coblation technique compared to coldcurettage［J］．Acta Otorhinolaryngol Ital，2012，32(2):124-129．

［12］徐時樂，胡建文，陳偉軍，等．低溫射頻消融扁桃體與腺樣體治療兒童0SAHS 的療效觀察［J］．中國現代醫生，2011，49(31):55-57．