彩色多普勒超聲診斷宮頸妊娠11 例分析

茍加梅，陳 琴

(1．成都市第六人民醫(yī)院超聲科，四川 成都610051;2．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都610072)

宮頸妊娠(cervical pregnancy，CP)是指受精卵種植于宮頸管內(nèi)組織學(xué)內(nèi)口水平以下，并在該處生長發(fā)育，屬極其罕見的異位妊娠，發(fā)病率為1/18000，占所有異位妊娠的1% ～2%［1］。因?qū)m頸肌肉組織少，無收縮功能，且妊娠對(duì)宮頸的血管侵蝕，可能出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致子宮切除術(shù)，甚至危及生命［2］。近年來因?qū)m腔操作機(jī)會(huì)的增多、體外授精及胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)的廣泛應(yīng)用及剖宮產(chǎn)率的升高，宮頸異位妊娠的發(fā)生率逐年上升。本文回顧性分析11 例手術(shù)病理證實(shí)為CP 的超聲圖像特征及鑒別診斷，為早期診斷CP 提供客觀依據(jù)，對(duì)臨床醫(yī)生早期診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008 年1 月至2014 年5 月在成都市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為CP 的11 例患者，年齡30 ～45 歲［(35．62±5．80)歲］，停經(jīng)天數(shù)36 ～65 天［(48．20±10．8)］;腹痛2例，不同程度陰道出血史8 例，血β-hCG 均不同程度的升高，宮頸妊娠均先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)。

1.2 方法 利用GE-LOGIQP5 彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭4C，頻率為3．5 ～5．5 MHz，陰道超聲E8C 探頭，頻率為5 ～9 MHz，適度充盈膀胱后經(jīng)腹超聲檢查(TAS)，經(jīng)橫切、縱切及斜切面觀察孕囊在子宮內(nèi)的位置及子宮體大小、宮頸大小、形態(tài)、內(nèi)膜情況，雙側(cè)附件有無包塊，盆腔有無積液，排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查(TVS)，判斷孕囊準(zhǔn)確位置及其與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，行TAS 及TVS，觀察孕囊周圍血流信號(hào)情況并對(duì)病灶進(jìn)行彩色多普勒檢測(cè)。CP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:①宮頸管內(nèi)見孕囊或可見胎芽及胎心搏動(dòng)或?qū)m頸管內(nèi)可見變形的孕囊，如胚胎已死亡則結(jié)構(gòu)紊亂，稍強(qiáng)回聲及小暗區(qū)相間但以實(shí)性為主;②子宮體正常大小，未見孕囊回聲;③宮頸呈燒瓶狀膨大，子宮內(nèi)口關(guān)閉，宮頸和宮腔回聲不連續(xù);④彩色多普勒檢查可見孕囊周邊較豐富的血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示高速低阻的動(dòng)脈血流頻譜。

2 結(jié)果

11 例患者通過超聲檢查，經(jīng)過手術(shù)和病理證實(shí)，其中10 例診斷正確，1 例誤診為過期流產(chǎn)。其中①未破裂型(5 例，45．45%):早期子宮頸略飽滿，宮頸管內(nèi)見孕囊或可見胎芽及胎心搏動(dòng)，子宮內(nèi)口及外口均關(guān)閉(圖1)。②破裂型(6 例，54．55%):宮頸管異常增大，宮頸內(nèi)回聲雜亂，子宮內(nèi)口關(guān)閉，子宮外口略松(圖2a)。兩型為較豐富血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示呈高速低速的動(dòng)脈血流信號(hào)(圖1b、圖2b、圖2c)。

3 討論

圖1 未破裂型 a:宮頸內(nèi)口關(guān)閉(箭頭所示);b:孕囊內(nèi)可見卵黃囊 圖2 破裂型 a:子宮正常大小宮頸雜亂回聲團(tuán)宮頸內(nèi)口關(guān)閉(箭頭所示);b:宮頸雜亂回聲團(tuán)血流信號(hào)豐富;c:宮頸雜亂回聲團(tuán)，高速低阻動(dòng)脈血流頻譜

TVS 作為一種非侵入性檢查方法已廣泛得到應(yīng)用。其探頭頻率較高(5．0 ～9．0 MHz)，探頭放入陰道穹窿部直接貼近子宮、附件區(qū)，不受患者肥胖、脹氣、腹部手術(shù)瘢痕干擾等影響，能獲得更清晰的圖像，可更早診斷異位妊娠，且無須充盈膀胱，節(jié)約了患者的檢查時(shí)間，尤其對(duì)早期診斷異位妊娠方面明顯優(yōu)于TAS;但TVS 范圍較小，當(dāng)盆腔有大量積液時(shí)，TVS 不如TAS，但兩者都可以進(jìn)行重復(fù)性的檢查，是異位妊娠的首選檢查方法。以往將兩者結(jié)合起來進(jìn)行檢查［4］，為臨床診治提供重要的參考。

CP 可能因素:高齡及多次生產(chǎn)史導(dǎo)致的宮頸內(nèi)口機(jī)能不全、異常的胚胎染色體等［5］。由于受精卵著床于以纖維為主的宮頸部，故妊娠一般很少維持至20 周。主要癥狀為停經(jīng)后反復(fù)發(fā)生不伴腹痛的陰道出血或血性分泌物，量由少而多，甚至不可控制，易并發(fā)感染［6］。本組11 例患者均有流產(chǎn)史或刮宮史，年齡均在30 歲以上。

CP 與妊娠囊位置下移至宮頸管部位的難免流產(chǎn)、子宮峽部妊娠、子宮體下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠相鑒別。

妊娠囊位置下移至宮頸管部位的難免流產(chǎn)的聲像圖特點(diǎn)［7］:①子宮大小于停經(jīng)周數(shù)相符或稍小;②宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，可見胚胎組織或脫落宮頸口的孕囊;③孕囊呈皺縮變形、張力低，且宮頸內(nèi)回聲與宮腔內(nèi)回聲相延續(xù);④彩色多普勒超聲顯示宮頸孕囊周圍無滋養(yǎng)細(xì)胞層血流信號(hào)。

子宮峽部妊娠孕囊位于子宮頸內(nèi)口處，局限性膨大，外形呈梭狀，子宮內(nèi)口多開大，超聲僅能見到部分宮頸結(jié)構(gòu)。聲像圖特點(diǎn)［8］:①子宮正常增大或略增大，峽部增寬;②子宮腔內(nèi)未見孕囊，內(nèi)膜線清楚，宮腔內(nèi)膜線與宮頸管內(nèi)膜線連續(xù)，宮頸管結(jié)構(gòu)正常，但有出血時(shí)，因血塊積聚，峽部結(jié)構(gòu)可能不清;③大多子宮峽部前壁肌層內(nèi)可見孕囊，其內(nèi)無或有胎芽、胎心，胚胎停育較多見，孕囊與血塊混合，形成不均質(zhì)中或低回聲團(tuán)塊，包塊可突向膀胱，少數(shù)向子宮腔及宮頸管延伸，嚴(yán)重者子宮失去正常形態(tài);④彩色多普勒檢查顯示孕囊或包塊周圍有血流，流速增高，阻力指數(shù)(RI)降低。

子宮下段瘢痕妊娠孕囊在子宮頸內(nèi)口以上，宮頸結(jié)構(gòu)清晰。超聲診斷子宮下段切口處早期妊娠的標(biāo)準(zhǔn)［9］:①子宮下段切口處前壁見孕囊回聲，部分孕囊內(nèi)見卵黃囊，部分孕囊內(nèi)見胚芽回聲及胎心搏動(dòng)或子宮下段切口處前壁見不均質(zhì)強(qiáng)回聲;②宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見孕囊回聲;③孕囊與膀胱間的子宮肌層組織有缺陷;④彩色超聲和多普勒頻譜具有典型特點(diǎn)，即呈非均質(zhì)改變的區(qū)域內(nèi)見豐富的血流信號(hào)，與子宮動(dòng)靜脈瘺的血流頻譜相似。這點(diǎn)與宮頸妊娠相同。本文有1 例宮頸妊娠誤診為子宮下段瘢痕妊娠。

總而言之，CP 的超聲鑒別診斷要點(diǎn):①宮頸增大，子宮形態(tài)呈燒瓶狀;②宮體及宮腔線正常;③宮頸內(nèi)口關(guān)閉;④孕囊周邊的滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)。

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